基于血糖负荷概念的饮食教育对2型糖尿病病人血糖及血脂影响的Meta分析

近年来人们生活水平不断提高，食物结构日益精制化，能量、营养的过多摄入使糖尿病等慢性疾病患病率增高。饮食治疗是糖尿病治疗的基础。目前，临床上常用的食物能量计算方法为食物交换份法[1]，其按照来源、性质将食物分为四大类八小类，一定重量的同类食物所含蛋白质、脂肪、糖类和热量相似并可任意交换[2]。尽管食物交换份法的应用可以使病人进一步了解和控制总热能[2]，但其也存在不足，如未考虑不同食物餐后血糖反应的差异性及食物加工过程对病人餐后血糖的影响等。血糖负荷(glycemic load,GL)是通过食物的血糖指数(glycemic index，GI)乘以摄入食物实际的糖类含量，将碳水化合物的质和量结合考虑的估算食物总血糖效应的方法[3]。随着糖尿病护理研究的不断深入，基于GL概念的饮食教育在糖尿病饮食管理中得到了进一步开展，为了使2型糖尿病(T2DM)病人的饮食选择更加科学，本研究就国内基于GL概念饮食教育的随机对照研究进行Meta分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究类型

提供正确数据信息的随机对照研究。

1.1.2 研究对象

符合世界卫生组织(WHO)发布的2型糖尿病诊断标准。排除胰岛素注射治疗者、严重精神性疾病者、合并糖尿病严重并发症者、合并肝肾功能不全及严重心脑疾病者。

1.1.3 干预措施

对照组采用传统食物交换份法，干预组在采用食物交换份法的同时进行基于GL概念的饮食教育。教育形式以群体教育、病友会、个体指导或电话咨询为主，辅以书面资料教育。对照组除教育内容和发放的相关资料不提及GL概念外，其余措施均与干预组相同。干预时间为3个月或6个月。

1.1.4 结局指标

主要结局指标包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇及三酰甘油。

1.1.5 排除标准

①样本量较小的研究；②重复发表的文献；③自身对照研究。

1.2 检索策略

检索万方数据库、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普数据库，检索方法为主题词与自由词相结合，检索词包括血糖负荷、食物交换份法、随机对照、糖尿病、饮食教育。同时检索相关综述文献或干预性研究文献的参考文献，保证查全率。检索时间为建库至2019年2月28日。

1.3 文献筛选和资料提取

先由2名研究者依据纳入和排除标准独立筛选文献，提取资料后再进行交叉核对，如有意见不一致的情况，通过讨论或由第3名研究者仲裁解决。提取的内容主要包括：①研究的基本情况，如文献题目、作者、发表年份等；②受试者的基线资料；③纳入研究质量，包括随机方法、分配隐藏方法、盲法、失访和/或退出情况等；④干预措施；⑤结局测量指标等。对同一研究发表的不同方面的报告，根据研究内容或研究指标纳入所需文献，如为重复发表的报告，只纳入最新或最全面的报道。

1.4 质量评价

纳入研究的方法学质量根据Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0版[4]推荐的评估工具，从随机方法、分配隐藏、测量者盲、对失访者描述、选择性报道、其他偏倚6个方面进行风险偏倚评估，纳入研究全部符合标准，其结果发生各种偏倚的可能性最小，质量等级为A级；部分符合质量标准，其结果发生偏倚的可能性为中等，质量等级为B级；全部评价项目均不符合，其结果发生偏倚的可能性最高，质量等级为C级。2位研究者独立评价文献质量，如有分歧则要与第3位研究者讨论，达成统一意见后整理出最终的纳入文献质量评价结果。

1.5 统计学方法

采用Review 5.3软件对资料进行数据分析，因结局指标均为计量资料，采用加权均方差(mean difference，MD)作为效应量，各效应量采用95%置信区间(confidence interval，CI)表示。采用χ2检验结合I2值分析异质性，如P>0.1，I2≤50%，认为异质性可以接受，采用固定效应模型进行Meta分析；如P≤0.1，I2>50%，认为异质性较大，分析异质性来源，若无临床异质性，采用亚组分析、随机效应模型进行Meta分析；如异质性较大无法进行Meta分析，则采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

根据检索策略计算机检索数据库，获得文献3 883篇，剔除重复及不相关文献2 977篇，经阅读题目及摘要后，得到文献428篇，阅读全文，按纳入和排除标准，最终纳入12篇文献[5-16]。2项研究[17-18]因研究对象存在糖耐量异常、空腹血糖异常，考虑到研究间存在临床异质性，故未纳入。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究基本特征见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入研究的基本特征

注：①为空腹血糖；②为餐后2 h血糖；③为糖化血红蛋白；④为总胆固醇；⑤为三酰甘油。

2.2 纳入研究的质量评价(见表2)

表2 纳入研究的方法学质量

2.3 Meta分析结果

纳入的12项研究[5-16]由于干预时间不同存在临床异质性，因此将干预3个月的研究归为亚组1，干预6个月的研究归为亚组2，陆希的研究[10]干预3个月和6个月均有结局数据，为检验干预的长期效果及避免资料重复测量使用，在此仅选择其干预6个月的结果进行分析。

2.3.1 血糖

12项研究[5-16]检测了空腹血糖，11项研究[5-15]检测了空腹血糖、餐后2 h血糖。对空腹血糖影响的异质性检验表明各研究间统计学异质性较大(I2=63%，P=0.002)，对入选文献的纳入和排除标准进行分析，未发现临床异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：干预组病人空腹血糖低于对照组病人，差异有统计学意义[MD=-0.90，95%CI(-1.14，-0.67)，P<0.000 01]，见图2。对餐后2 h血糖影响的统计学异质性较大(I2=63%，P=0.003)，分析异质性来源后，采用亚组分析及随机效应模型合并效应量，Meta分析结果显示：干预组病人餐后2 h血糖低于对照组病人，差异有统计学意义[MD=-1.23，95%CI(-1.56，-0.90)，P<0.000 01]，见图3。两组数据表明：不管是干预3个月还是6个月，干预组病人空腹血糖及餐后2 h血糖均低于对照组。

2.3.2 糖化血红蛋白

11项研究[5-8,10-16]检测了糖化血红蛋白，异质性检验表明各研究间统计学异质性可以接受(I2=0%,P=0.50)，故采用固定效应模型行进行Meta分析，结果显示：干预组病人糖化血红蛋白低于对照组病人，差异有统计学意义[MD=-0.67，95%CI(-0.78，-0.56)，P<0.000 01]，说明在采用食物交换份法的同时进行基于GL概念的饮食教育能降低病人糖化血红蛋白，见图4。

2.3.3 总胆固醇

8项研究[5-8,10-11,15-16]检测了总胆固醇，异质性检验表明各研究间统计学异质性较大(I2=71%，P=0.001)，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：干预组病人总胆固醇低于对照组病人，差异有统计学意义[MD=-0.69，95%CI(-0.87，-0.51)，P<0.000 01]，说明在采用食物交换份法的同时进行基于GL概念的饮食教育对病人总胆固醇的影响优于对照组，见图5。

图2两组病人空腹血糖比较的森林图

图3两组病人餐后2h血糖比较的森林图

图4两组病人糖化血红蛋白比较的森林图

图5两组病人总胆固醇比较的森林图

2.3.4 三酰甘油

8项研究[5-8,10-11,15-16]检测了三酰甘油，异质性检验表明各研究间统计学异质性较大(I2=51%，P=0.05)，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：干预组病人三酰甘油低于对照组病人，差异有统计学意义[MD=-0.29，95%CI(-0.42，-0.17)，P<0.000 01]，见图6。

图6两组病人三酰甘油比较的森林图

2.4 敏感性分析

由于纳入研究的干预过程存在一定差别，为检验合并效应量的可靠性，采用逐一剔除各项研究后对剩余研究重新进行Meta分析的方法做敏感性分析，合并效应量后结果均未发生变化，说明Meta分析结果较稳定可靠。

3 讨论

当前我国的糖尿病饮食教育多采用食物交换份法，但周晓英等[16]研究表明：将GL与食物交换份法相结合进行饮食教育效果更好。本研究就国内基于GL概念饮食教育的随机对照研究进行Meta分析，结果显示：干预组空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白均下降，说明在采用食物交换份法的同时进行基于GL概念的饮食教育能有效改善2型糖尿病病人的血糖状况。国内研究发现：在我国餐饮习惯下，约92%的膳食GL由粮谷类食物提供[19]，所以在我国糖尿病饮食治疗中使用基于GL概念饮食教育的食物交换份法可以起到显著作用。

西方研究发现饮食GL与冠心病、糖尿病有关[20-21]；Liu 等[20]研究后认为GL指标更能反映空腹三酰甘油的变化。本研究对8项研究[5-8,10-11,15-16]数据进行定量合并，结果显示：采用食物交换份法的同时进行基于GL概念的饮食教育后，2型糖尿病病人总胆固醇和三酰甘油有明显改善。张风芝等[22]对糖尿病合并高脂血症病人也进行了为期16周的基于GL概念的营养治疗，结果显示：病人血糖、血脂状况得以改善。杨丽雅等[17]对金华市某社区的糖耐量异常病人实施为期6个月的GL结合GL饮食教育， 得出低GL饮食能改善病人血糖、血脂水平，降低病人体质指数。姜春花等[18]对某区部分2型糖尿病病人及空腹血糖异常病人进行6个月的GI与GL联合干预，同样使病人的血糖、血脂水平得到有效控制，营养摄入状况得以改善。

4 研究局限性及对未来的启示

①考虑到我国居民的食物种类、结构、食物加工方法与国外存在较大差别[23]，本研究未纳入外文文献，可能存在发表性偏倚。②通过全面检索文献，严格控制纳入标准和排除标准，剔除小样本、不合格研究，最终纳入12项随机对照试验且其质量尚可，总样本量较大，可在一定程度上提高研究可靠性，但仍存在文献收录不全面、研究干预周期短、部分研究设计不严谨等缺点，有待今后进行更多大样本、多中心、设计严谨的随机对照研究，以验证在采用食物交换份法的同时进行基于GL概念的饮食教育的长期效果。

5 小结

本系统评价结果显示，在采用食物交换份法的同时进行基于GL概念的饮食教育能较好地控制2型糖尿病病人血糖、血脂指标。鉴于饮食治疗对糖尿病治疗全过程的重要性，今后仍需加大力度，进一步探索更有效、更简便的适合2型糖尿病病人饮食管理的教育模式，以提高病人的饮食教育效果。