两种扁桃体切除术临床疗效对比的Meta分析

扁桃体切除术是耳鼻喉科最常见的手术之一，目前扁桃体切除术有多种手术方式。扁桃体切除常用手术方式主要包括常规剥离术、电刀凝切术、低温等离子术、热能刀切除术等。常规扁桃体剥离术被认为是治疗慢性扁桃体炎的传统和标准术式，临床应用广泛，但大量研究发现，该术式在对组织牵拉和剥离过程中咽腔较窄，术腔暴露不佳，故存在剥离困难、手术所需时间偏长、出血多且不易止血等缺点[1-3]。而电刀是高频电流波产生的热能和高温实现对组织的切割、止血作用。随着医学技术进步和精益求精，电刀凝切术切除扁桃体具有微创、操作简单、术中出血量少、费用低廉及器械可循环使用等优点[4-5]，在扁桃体切除术方面的应用逐渐得到了推崇。截至目前，有关电刀凝切术和常规剥离术这两种手术方式的临床结局和效果尚存在争议，且尚未发现这两者优劣比较的系统评价/Meta分析。鉴于此，本研究采用Meta分析的方法，纳入大样本量，较全面的文献和结局指标，对电刀凝切术与常规剥离术的临床效果进行系统的综合评价，旨在探讨当前临床最新、最佳的扁桃体切除术式，以期为国内临床决策者和病人提供更安全、更有效的临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型

随机对照试验。文种限中文、英文。

1.1.2 研究对象

慢性扁桃体炎、复发性扁桃体炎、扁桃体肥大、扁桃体良性肿瘤者，病灶性扁桃体炎等有扁桃体切除适应证，并行手术治疗者。性别、年龄、种族、发病时间、病程、病例来源不限。

1.1.3 干预措施

电刀凝切组用电刀凝切术；常规剥离组用扁桃体常规剥离术。

1.1.4 结局指标

主要结局指标：①手术时间；②术中出血量；③术后出血情况：包括原发性出血(术后24 h以内)和继发性出血(术后24 h以上)；④平均疼痛时间；⑤术后疼痛评分(术后6 h、24 h、48 h、72 h疼痛评分采用视觉模拟疼痛评分法)。次要结局指标：①术后恢复正常饮食时间；②白膜脱落时间。

1.1.5 排除标准

①重复发表的研究；②数据不全或无法提取原始数据的研究；③会议摘要；④测量或结局指标不明确者；⑤对同一机构或单位的重复报道的研究，只纳入研究质量最高者；⑥术前2周有扁桃体急性炎症史、严重全身性疾病活动期、自身免疫性疾病等。

1.2 检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、CINAHL、CBM、CNKI、VIP、WanFang Data、SUMsearch和Google搜索引擎，搜索电刀凝切术与常规剥离术这两种术式对扁桃体切除术病人围术期影响的临床研究，检索时限为建库至2019年2月1日。英文检索词包括chronic tonsillitis、recurrent tonsillitis、tonsillar hypertrophy、peritonsillar abscess、tonsillectomy、tonsillectomies、cautery、cauterization、cauterizations、electrosurgery、electrocautery、traditional dissection tonsillectomy、conventional dissection tonsillectomy、cold dissection tonsillectomy、cold steel tonsillectomy、dissection tonsillectomy、blunt dissection tonsillectomy；中文检索词包括扁桃体肥大、慢性扁桃体炎、扁桃体摘除术、扁桃体切除、电刀凝切术、电刀术、单极/双极电凝术、电刀电凝法、单极/双极电刀扁桃体切除术、常规剥离术、传统剥除术、扁桃体剥离、扁桃体剥除等。以PubMed数据库为例，其具体检索策略如下。

#1 chronic tonsillitis[Title/Abstract] OR recurrent tonsillitis[Title/Abstract] OR tonsillar hypertrophy[Title/Abstract]OR peritonsillar abscess[Title/Abstract]

#2 tonsillectomy[MeSH Terms]OR tonsillectomies[Title/Abstract]

#3 cautery[MeSH Terms]OR cauterization[Title/Abstract]OR cauterizations[Title/Abstract]OR electrocautery[Title/Abstract] OR electrosurgery[Title/Abstract]

#4 traditional dissection tonsillectomy[Title/Abstract] OR conventional dissection tonsillectomy[Title/Abstract] OR cold dissection tonsillectomy[Title/Abstract] OR cold steel tonsillectomy[Title/Abstract]OR dissection tonsillectomy[Title/Abstract] OR blunt dissection tonsillectomy[Title/Abstract]

#5 #2 OR #3 OR #4

#6 #1 AND #5

1.3 文献筛选及资料提取

由2名评价员按照预先制定的检索策略筛选文献，各自对剔重后的文献进行阅读文题和摘要初筛，排除非中英文、综述类、病例报道类、非干预类、明显不相关的文献，而后阅读全文复筛，最终按照纳入和排除标准纳入研究，并进行交叉核对。若遇分歧则通过双方讨论协商，或邀请第3位资深研究专家裁决。缺失的资料可联系纳入研究的通讯作者获取。对纳入研究进行资料提取，提取资料包括：①研究的基本信息，文题、第一作者、发表年份、国家、病人类型、性别、年龄、疾病种类等；②研究特征，包括研究类型、研究方法、研究对象(样本量)、干预和对照措施、随机方法、是否采用盲法、盲法种类、失访例数和处理；③结局测量指标，收集本研究需要评价的结局指标。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

由2名评价员采用Version 5.1.0 of Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions[6]手册中针对RCT的偏倚风险评估工具，对纳入研究的偏倚风险(随机方法、分配隐藏、研究者盲法、结果测评者盲法、结局指标完整性、选择性报告和其他偏倚来源)进行评价。各自评价完后进行交叉核对，如遇分歧则通过讨论解决，或交给第三方资深研究专家仲裁解决。 评价标准：若纳入研究符合以上全部标准,表示发生偏倚的可能性小, 文献质量评价为A；若部分符合上述标准，表示发生偏倚的可能性为中度，文献质量评价为B；若完全不符合上述标准，发生偏倚的可能性高，文献质量评价为C。

1.5 统计学分析

本研究采用RevMan 5.3软件进行合并分析。计量资料和计数资料的效应指标分别采用均方差(MD)、标准化均方差(SMD)、比值比(OR)，且均给出其点估计值和95%可信区间(95%CI)。采用Q检验和I2来判定纳入研究结果间的异质性及其大小。若P>0.1，I2<50%，则各研究间统计学异质性可以接受，采用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，则研究间统计学异质性较大，进行亚组分析，无明显异质性来源的采用随机效应模型进行Meta分析，若研究间有明显临床异质性，且数据无法合并时进行描述性分析。Meta分析的检验水准为α=0.05。使用漏斗图评估潜在的发表偏倚[7]。

2 结果

2.1 文献检索结果

按照检索策略初步检索出相关文献6 969篇，经对剔重后的文献进行初筛和复筛后，最终纳入32项研究[8-39]。共3 203例病人，其中电刀凝切组1 616例，常规剥离组1 587例。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入研究的基本特征

(续表)

纳入研究国家例数(T/C) 性别(男/女) TC 年龄(岁) TC病人类型疾病结局指标张剑伟等[27]2016中国24/2414/1018/67.2±2.26.2±2.1BTH、RT①⑦张春林[28]2016中国46/4627/1926/208.4±1.58.7±1.3BTH①②张祥文[29]2008中国24/2215/917/57.71±2.408.05±2.26BCT、TH①②樊亮等[30]2012中国220/220143/77143/777.60±2.427.60±2.42BCT①顾建华等[31]2008中国32/3018/1414/167.94±2.208.00±1.68BCT、TH①②戎立金等[32]2013中国45/4926/1927/2221.6±7.2223.6±8.21A、BCT、TH①②⑦方小云等[33]2012中国30/3018/1217/138～4410～48A、BCT①②③梁华锋等[34]2018中国30/4818/1230/1822.5±8.7222.41±8.69A、BCT①②⑤⑦江涛等[35]2014中国92/88未提及未提及5～555～55A、BCT①②王会河等[36]2016中国50/5030/2023/275～524～60A、BCT、TH ①②⑥霍红[37]2009中国40/4020/2020/20未提及未提及A、BCT、TH①②③Haddow等[38]2006英国141/10442/9931/733～703～70A、B未提及③Magdy等[39]2008埃及20/2011/912/822.9±5.323.5±4.9ART③

注：T为电刀凝切组， C为常规剥离组； A为成人；B为儿童；CT为慢性扁桃体炎；RT为复发性扁桃体炎； TH为扁桃体肥大；PA为扁桃体周围脓肿；①为手术时间；②为术中出血量；③为术后出血；④为平均疼痛时间；⑤为术后疼痛评分；⑥为术后恢复正常饮食时间；⑦白膜脱落时间。

2.2 纳入研究的偏倚风险评价

偏倚风险结果比例图见图2，偏倚风险结果总结图见图3。

图2偏倚风险结果比例图

图3偏倚风险结果总结图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 手术时间

30项研究[8-37]报道了扁桃体切除术手术时间，异质性检验结果P<0.1，I2>50%，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，电刀凝切组的扁桃体切除时间明显短于常规剥离组，其差异有统计学意义[SMD=-2.88，95%CI(-3.28,-2.48)，P<0.00001]。进一步亚组分析结果显示，电刀凝切组中的成人[SMD=-2.76，95%CI(-3.36,-2.17)，P<0.00001]、儿童[SMD=-2.42，95%CI(-2.97,-1.87)，P<0.00001]、成人和儿童[SMD=-4.12，95%CI(-5.47,-2.76)，P<0.00001]的扁桃体切除时间均明显短于常规剥离组。见图4。

图4两组手术时间比较的Meta分析

2.3.2 出血

2.3.2.1 术中出血量

25项研究[8-21,23,25,28-29,31-37]报道了扁桃体切除、病人术中出血量，异质性检验结果P<0.1,I2>50%，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，扁桃体切除组病人扁桃体术中出血量明显少于常规剥离组[SMD=-3.82，95%CI(-4.43,-3.21)，P<0.00001]。进一步亚组分析结果显示，电刀凝切组中的成人[SMD=-2.70，95%CI(-3.16,-2.25)，P<0.00001]、儿童[SMD=-3.78，95%CI(-4.95,-2.60)，P<0.00001]以及成人和儿童[SMD=-6.21，95%CI(-7.86,-4.56)，P<0.00001]的扁桃体术中出血量均明显少于常规剥离组，且差异均有统计学意义。见图5。

图5两组术中出血量比较的Meta分析

2.3.2.2 术后出血发生率

13项研究[8-12,22-24,26,33,37-39]报道了扁桃体切除手术后出血发生率，异质性检验结果P=0.73，I2=0%，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，两组病人术后出血发生率差异无统计学意义[OR=1.12，95%CI(0.66,1.91)，P=0.66]。进一步亚组分析结果显示，两组病人术后的原发性出血发生率[OR=0.35，95%CI(0.12,1.07)，P=0.07]和继发性出血发生率[OR=1.74，95%CI(0.91,3.34)，P=0.10]差异均无统计学意义。见图6。

二元论则强调对于当地的民族特色和文化传统的挖掘，在资源开发与产品设计过程中坚持文脉原则，以实现对于原生湿地生态资源的充分利用（实践中也只有在生态旅游资源开发中融入地域文化因素，才能够真正实现资源的科学和充分利用）。因此从长远计，加强对“黄河口”文化的系列研究，深入挖掘“黄河口”文化内涵，实现原生湿地生态资源充分合理利用，是黄河口生态旅游目的地发展为国际知名旅游目的地的必由之路和发展方向。

图6两组术后出血发生率比较的Meta分析

2.3.3 术后疼痛

2.3.3.1 术后平均疼痛时间

5项研究[13-16,18]报道了术后平均疼痛时间，共382例病人。5项研究间异质性较大(P=0.006，I2=72%)，采用随机效应模型分析，结果显示，电刀凝切组的病人术后平均疼痛时间明显短于常规剥离组[MD=-0.73，95%CI(-1.30,-0.17)，P=0.01]。见图7。

图7两组术后疼痛时间比较的Meta分析

2.3.3.2 术后疼痛评分

8项研究[8,11,14-18,34]报道了手术疼痛评分，异质性检验结果P<0.1，I2=89%，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，电刀凝切组的病人术后72 h内疼痛程度明显轻于常规剥离组[SMD=-1.71，95%CI(-2.04,-1.37)，P<0.000 01]。进一步的亚组分析结果显示，采用视觉模拟评分法进行评分，电刀凝切组病人术后6h[SMD=-2.17，95%CI(-3.06,-1.28)，P<0.00001]、术后24h [SMD=-1.49，95%CI(-2.13,-0.85)，P<0.000 01]、术后48 h[SMD=-1.60，95%CI(-1.85,-1.34)，P<0.00001]、术后72h[SMD=-1.72，95%CI(-2.30,-1.13)，P<0.000 01]的疼痛程度均明显轻于常规剥离组。见图8。

图8两组术后疼痛评分比较的Meta分析

2.3.4 术后恢复正常饮食时间

3项研究[8,12,36]报道了术后病人恢复正常饮食时间，异质性检验结果P<0.000 01，I2=94%，采用随机效应模型分析，结果显示，电刀凝切组病人术后恢复正常饮食时间明显长于常规剥离组[MD=2.06，95%CI(0.90,3.23)，P=0.000 5]。见图9。

图9两组术后恢复正常饮食时间比较的Meta分析

2.3.5 白膜脱落时间

8项研究[13-14,16-18,27,32,34]报道了术后白膜脱落时间，异质性检验结果P<0.000 01，I2=91%，随机效应模型Meta分析结果显示，电刀凝切组的病人术后白膜脱落时间明显长于常规剥离组[MD=1.51，95%CI(0.41,2.61)，P=0.007]。见图10。

图10两组术后白膜脱落时间比较的Meta分析

2.3.6 敏感性分析

在RevMan 5.3软件中对各结局指标所纳入的研究均逐个剔除每个研究，对剩余研究重新进行合并分析，结果显示，剔除后与剔除前Meta分析结果的效应量变化不大，提示研究结果稳定。

2.3.7 发表偏倚分析

利用RevMan 5.3软件对结局指标绘制漏斗图，基于病人行扁桃体切除术所用手术时间绘制的漏斗图(见图11)显示，30项研究分布在漏斗两侧，但并非完全对称，提示存在一定的发表偏倚。

图11两组手术时间比较的漏斗图

3 讨论

手术切除扁桃体是一种非常常见的临床手术，不同的手术方式对病人围术期的影响和结局也不同。本研究采用Meta分析方法，系统、全面地分析了电刀凝切术与常规剥离术这两种方法对扁桃体切除病人围术期临床效果的影响，结果表明：与常规剥离术相比，电刀凝切术可有效缩短不同年龄组病人的手术时间、减少各年龄组术中出血量、缩短病人术后疼痛时间，明显减轻病人术后6 h、24 h、48 h、72 h疼痛程度，但会延长术后恢复正常饮食时间和白膜脱落时间。同时，两组病人术后原发性和继发性出血发生率比较差异无统计意义(P<0.05)，这为需要行扁桃体切除的病人选择高效、副作用少的手术方式提供了科学依据。

本研究显示，与常规剥离术相比，电刀凝切术切除病人扁桃体能有效缩短不同年龄组病人的手术时间，且明显减少术中出血量。这可能是因为：①电刀凝切术属于热切法，分电凝及电切两种工作模式，通过产生电热效应对肌体组织进行分离和凝固，从而实现切割和止血目的。在术中若遇到出血点立即电凝止血，随切随凝，有效避免了创面渗血，手术视野清晰，减少了损伤大血管的概率。②电刀手术时仅在刀头尖端放电，能量和放电方向控制精准，能更精准地切除病变组织。③常规剥离术为冷切法，因咽腔狭窄，操作空间狭小，钝性剥离过程中对周围组织和黏膜可能造成撕裂伤，创面渗血较多，使术中视野暴露欠清晰，更容易损伤周围组织及深部血管，术中需不断压迫止血，查找并缝扎出血点困难，边止血边手术，不仅增加手术步骤，更增加手术剥离难度，导致术中出血量增加，手术时间明显延长。

本Meta分析结果显示，虽然电刀凝切组和常规剥离组的原发性和继发性出血发生率差异无统计学意义(P<0.05)，但电刀凝切组的原发性出血发生率低于常规剥离组，电刀凝切组的继发性出血发生率高于常规剥离组。就本研究结果来看，结果目前不稳定，尚需要进行高质量的大样本研究以进一步验证。

术后疼痛是扁桃体切除术后最主要、最常见的症状，而早期疼痛是由于手术创伤，黏膜撕裂，组织受到机械创伤等各种物理化学损伤导致局部水肿变性，炎症细胞释放致痛物质，使环绕扁桃体床的神经末梢感受器感受到刺激导致局部疼痛感觉。Ragab[8]报道电刀凝切术与传统剥离术后24 h疼痛无明显差别，而Wexler等[40-41]研究显示，电刀凝切组病人术后疼痛程度高于常规剥离组。本研究采用视觉模拟评分法评估病人疼痛程度，结果显示电刀凝切组病人平均疼痛时间明显短于常规剥离组，且在术后6 h、24 h、48 h、72 h疼痛程度均明显轻于常规剥离组，这提示采用电刀凝切术能缩短病人平均疼痛时间，且能使病人术后72 h内的疼痛大为减轻。这与王心涛等[15-18]的研究结果一致。原因可能为：①电刀凝切术为锐性分离，对周围组织的牵拉挤压较少，黏膜撕裂轻；而常规剥离法为钝性分离，对周围组织牵拉较多，疼痛较明显；②电刀凝切术属于热切法，热切法能减少对咽缩肌的反复挤压，且咽缩肌内的神经末梢所受的刺激更小，疼痛较轻；而剥离术较易暴露咽部肌肉纤维及神经末梢，加重病人疼痛感。

电刀凝切组的扁桃体切除术后恢复正常饮食时间明显长于常规剥离组，这说明电刀凝切术恢复病人饮食时间较剥离术晚。有研究也证实了这一研究结果[8,12]。这可能是因为电刀凝切术利用发热方式来对组织进行切割，电刀释放的热能会被组织吸收，导致切割面的组织结构在高温下爆裂，而且其能量渗透较深，有一定的直接损伤和间接损伤[42]。这种损伤造成术后黏膜上皮化晚，创面白膜脱落晚，愈合时间晚，影响病人尽早恢复正常饮食。而常规剥离术为钝性分离，在扁桃体周围隙中操作，基本不会损伤扁桃体窝深部组织，黏膜上皮化早，创面白膜脱落相对较早，愈合时间缩短，因此恢复正常饮食较早。电刀凝切组病人术后白膜脱落时间明显长于常规剥离组。这与国内学者的研究结果[13,16,27,32]相符。可能原因是：①电刀凝切术的工作温度可高达150～400 ℃，可能会造成热损伤，导致组织胶原变性覆盖于扁桃体窝上，造成扁桃体窝恢复相对较慢，白膜脱落时间较常规剥离术剥脱时间长。②电刀凝切组的白膜主要为变性的胶原薄层、延迟的炎性细胞浸润和纤维组织形成，而常规剥离术单纯由炎性细胞浸润和纤维组织形成，电刀凝切组的白膜较常规剥离组的厚，而扁桃体窝内白膜厚度增加导致脱膜较慢，白膜脱落时间更长。

本Meta分析存在一定局限性：①纳入研究中，英文文献9篇，中文23篇，中文文献偏多，方法学质量稍微偏低，对本文的研究结果进行解释和应用时，仍需要谨慎对待；②纳入研究结果异质性普遍偏高，可能与未采取分配序列的隐藏方法及是否采用盲法等因素有关。③纳入文献均为已公开发表研究，未纳入硕士、博士论文、会议论文等文献，可能存在一定的发表偏倚；④对于术后出血和术后恢复正常饮食时间这两个结局指标，可能需要更多高质量、更大样本量的研究验证结局的真实性；⑤纳入的病人虽然均为实施扁桃体切除术病人，但病人之间存在一定差异，例如有成人、儿童、成人和儿童，他们之间的生理特性和耐受力有差异，因此，在以后的研究中，应尽可能进行亚组分析。

综上所述，当前研究证据显示，与常规剥离术相比较，电刀凝切术操作简便，手术创伤小，能有效缩短病人手术时间，减少术中出血量，缩短病人术后疼痛时间，减轻术后6 h、24 h、48 h和72 h疼痛程度，但术后较晚恢复正常饮食，且白膜延迟脱落。电刀凝切术切除扁桃体具有明显的优势，故建议临床推广电刀凝切手术方式切除扁桃体。鉴于本Meta分析受纳入研究限制，上述研究结论尚需要更多高质量的RCT验证结论。