延续护理对强直性脊柱炎病人生活质量及心理影响的Meta分析

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种容易被忽视的，以脊柱为主要病变部位的自身免疫性疾病，累及骶髂关节、器官，可造成关节强直、脊柱活动受限，甚至出现脊柱畸形；该病以青年男性多见，迁延不愈,致残率高,病人身心受创，严重影响其生活质量，且至今暂无根治之策[1-2]。研究发现，仅1/3的强直性脊柱炎病人接受治疗，且治疗依从性不高[3-4]，而医护人员的指导可影响病人对疾病的态度和行为[5]，故对强直性脊柱炎病人提供延续护理显得极其重要。延续护理是指病人的治疗和护理从医院延伸到社区、家庭，有关Meta研究表明：延续护理可提高慢性病，如慢性阻塞性肺疾病、脑卒中等病人的生活质量[6-7]，而针对强直性脊柱炎却未见Meta分析。目前，国内外针对强直性脊柱炎延续护理有大量研究[8-11]，但研究结果存在差异，故本研究从循证角度出发，对国内外随机对照试验(RCT)进行Meta分析，以期为临床护理提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究设计：RCT,语言中文、英文；②研究对象：经临床医师据临床标准确诊为强直性脊柱炎的病人；③干预措施：延续护理，包括电话随访、家访、社区护理、家庭护理、健康教育、院外康复锻炼指导等；④结局指标：主要指标为生活质量(生存质量)、强直性脊柱炎功能指数(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index,BASFI)；次要指标为焦虑、抑郁。

1.1.2 排除标准

①重复发表、资料不全、数据不完整的文献；②会议论文摘要。

1.2 检索策略

预检索后正式检索，主题词和自由词相互组合，必要时采用文献追溯，计算机检索PubMed、the Cochrane Library、EMbase 、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库、维普中文科技期刊数据库(VIP)等中外数据库，检索时限均为自建库至2019年3月31日。英文检索词包括ankylosing spondylitis、ankylosing spondylarthritis、ankylosing spondylarthritides、continuity care、continuous nursing、transitional care、Internet based、telephone based、online based、Wechat based、app based、web based、phone based、remote based、health education、nurse-led、community based、home visit、counselling based、follow-up based 。中文检索词包括强直性脊柱炎、延续护理、延续性护理、健康教育、电话随访、家访、网络随访、微信随访、移动随访、社区护理、综合干预、远程干预、信息化干预、院外护理。

1.3 文献筛选、资料提取与质量评价

由2名研究人员按照制定的纳排标准独立进行文献初筛，并根据Cochrane协作网的RCT偏倚风险评价工具进行文献质量评价，如双方有争议，则请第三方研究人员评定。提取纳入研究资料：①研究的基本信息，即文题、第一作者、发表年份、国家、病人性别、年龄、疾病种类等；②研究特征，即研究方法、研究对象(样本量)、干预措施、随访时间、随机方法、是否采用盲法、盲法种类、失访例数和处理；③结局测量指标，收集本研究需要评价的结局指标。

质量评价根据发生偏倚高低分为A、B、C 3个等级。若研究满足所有评价标准,表示发生偏倚的可能性小, 文献质量评价为A；部分满足标准，表示发生偏倚的可能性为中度，文献质量评价为B；完全不满足标准，发生偏倚的可能性高，文献质量评价为C。

1.4 统计学方法

由2人核查，采用RevMan 5.3统计软件对纳入的14篇RCT文献的数据进行Meta分析。I2统计量越大，表示异质性越大。若P>0.10，I2<50%，说明异质性可以接受，采用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.10，I2≥50%，认为各研究间异质性较大，分析异质性来源,若无临床异质性，则采用亚组分析随机效应模型进行Meta分析[12]。数值型变量可选择均方差(MD)、加权均方差(WMD)或标准化均方差(SMD)进行合并效应量；如无法合并，采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初筛文献数为2 195篇，包含英文1 279篇，中文916篇。根据纳排标准，利用NoteExpress软件剔除重复文献521篇，阅读文献标题和摘要后排除不相关文献1 453篇，无法获取全文64篇，则获取全文文献157篇；再排除非RCT文献116篇，结局指标不符文献20篇，数据报告不完整文献6篇，重复文献1篇，最后纳入14篇[8-11,13-22]RCT文献，共1 724例病人，其中试验组865例，对照组859例。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图及结果

2.2 纳入研究基本特征(见表1)

表1 纳入研究基本特征

注：T为试验组；C为对照组；①为生活质量；②为BASFI；③为焦虑；④为抑郁。

2.3 纳入研究的质量评价(见表2)

表2 文献质量基本情况及评价

注：+为低风险；-为高风险；?为风险不清楚。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 延续护理对强直性脊柱炎病人生活质量的影响

7项RCT[8-11，18-20]均测量了强直性脊柱炎病人的生活质量情况，其中4项RCT[9-11，20]采用SF-36量表(简明健康状况调查问卷表，8维度)，1项RCT[8]采用ASQOL量表(总分),1项RCT[18]采用QOL-30量表(4维度)，1项RCT[19]采用生存质量评估量表(总分)，由于测量工具不同，且部分数据无法定量合并，本研究仅将报道了SF-36量表8个维度的研究进行Meta分析，其余进行描述性分析。4项RCT[9-11，20]研究共348例病人采用SF-36进行生活质量评价，试验组174例，对照组174例，结果(见表3)表明：短期(≤3个月)延续护理，各研究间异质性较小，均采用固定效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示，SF-36各维度得分试验组均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.000 1)，结论与肖岩岩等[19]研究结果(P=0.038)相同。Jennings等[9]随访6个月表明长期延续护理对生活质量没有明显改善(P>0.05)，而与研究者Rodríguez-Lozano等(P=0.009)[8]和刘林清(P<0.05)[18]的结论相反，说明这一结论目前存在争议。

表3 SF-36各维度Meta分析

2.4.2 延续护理对强直性脊柱炎病人 BASFI的影响

7项[8-10，13-14，16，21]研究中采用BASFI测量强直性脊柱炎综合功能状况，但由于1项RCT[10]研究测量算法不同(8个维度)，最终纳入6项研究[8-9，13-14，16，21]进行Meta分析。

2.4.2.1 短期(≤3个月)延续护理对病人BASFI的影响

4项RCT[9，13-14，16]共217例病人，试验组108例，对照组109例，4项研究报道了短期延续护理对BASFI评分的影响。各研究间异质性可以接受(P=0.26，I2=26%)，采用固定效应模型进行Meta分析，Meta分析结果显示，试验组病人BASFI评分低于对照组，差异有差异有统计学意义[MD=-0.93，95%CI(-1.38，-0.48)，P<0.000 1]，见图2，与谢艳芳等[10]研究结果一致。

图2短期延续护理对病人BASFI影响的Meta分析

2.4.2.2 长期(>3个月)延续护理对病人BASFI的影响

纳入4项RCT[8-9，16，21]共931例，失访3例(已说明失访原因)，试验组467例，对照组461例，4项研究报道了长期护理对BASFI评分的影响。各研究间异质性较大(P=0.10，I2=51%)，采用随机效应模型进行分析，Meta分析结果显示，试验组病人BASFI评分低于对照组，差异有统计学意义[MD=-0.81，95%CI(-1.37，-0.25)，P=0.005]，见图3。

图3长期延续护理对病人BASFI影响的Meta分析

2.4.3 延续护理对强直性脊柱炎病人心理状况的影响

5项研究[11，15，17-18，22]中，4项研究[11，15，18，22]采用SAS、SDS分别测量强直性脊柱炎病人焦虑及抑郁心理状况，1项研究[17]采用综合性医院量表测量(数据无法量化)。本研究对采用SAS、SDS测量强直性脊柱炎病人焦虑及抑郁心理状况的4项RCT[11，15，18，22]进行Meta分析。各研究间异质性较大(P<0.000 01，I2=94%)，故根据延续护理的时间长短对强直性脊柱炎病人的焦虑及抑郁进行亚组分析，分为短期(≤3个月)和长期(>3个月)亚组。亚组Meta分析结果显示， 短期亚组纳入2项RCT[11，22]共228例，失访6例，试验组病人焦虑及抑郁情绪评分低于对照组(P=0.002，P=0.000 7)；长期亚组纳入3项RCT[15，18，22]共267例，失访6例，试验组病人焦虑及抑郁情绪评分低于对照组(P=0.003，P<0.00001)，详见图4、图5。

图4延续护理对病人焦虑影响的Meta分析

图5延续护理对病人抑郁影响的Meta分析

3 讨论

3.1 文献质量

共纳入14篇文献，质量评价等级均为B级。有11篇RCT[8-11，13-17，19-20]报道了随机序列方法；国外文献[8-9，13，16]均报道了分配隐藏情况；有3篇RCT[8，16，22]报道了失访或退出，并描述了原因；延续护理对受试者提供干预很难施盲，所纳入研究也均未报道是否施盲；14篇RCT[8-11，13-22]均无选择性结果报告。

3.2 延续护理对强直性脊柱炎病人生活质量效果分析

短期延续性护理可提高强直性脊柱炎病人的生活质量，而长期延续护理对强直性脊柱炎病人生活质量的影响有待进一步研究。强直性脊柱炎病人需要进行终生功能锻炼，而适当康复训练可让强直性脊柱炎病人肌肉松弛，减轻晨僵、痉挛，缓解躯体疼痛等[23]。医护人员通过延续护理给予强直性脊柱炎病人知识、功能锻炼、用药、心理等实时互动指导，从而加强病人的自我管理能力，缓解疾病症状，增强战胜疾病的信心。短期内的持之以恒提高了强直性脊柱炎病人的生活质量，但长期延续性护理对强直性脊柱炎病人生活质量的影响存在争议：这可能与疾病本身的进展所致；或自认为疾病已经好转出现“赌博心理”；又或经济困难、家庭支持系统欠缺，病人不再继续坚持治疗。

3.3 延续护理对强直性脊柱炎病人综合功能状况影响

延续护理可明显改善强直性脊柱炎病人的综合功能状况。吴清香等[3]调查发现：强直性脊柱炎病人存在疾病知识缺乏、依从性低、缺乏康复锻炼指导等，而通过延续护理的干预，让强直性脊柱炎病人进一步理解疾病相关知识，相信持之以恒的康复锻炼、用药等能让其自身的综合功能状况得以改善，从而改变行为方式、加强疾病的自我管理，进而维持机体的功能。同时，医护人员对强直性脊柱炎病人后续治疗有督促作用，可针对其进行个体化指导，提高治疗依从性。因此，延续性护理可明显改善强直性脊柱炎病人的综合功能状况。

3.4 延续护理对强直性脊柱炎病人心理状况的影响

延续护理可明显缓解强直性脊柱炎病人的焦虑、抑郁情绪。李坤鹏等[2]认为，强直性脊柱炎迁延不愈，大多数病人有着焦虑、抑郁等情绪，且焦虑 、抑郁与强直性脊柱炎密切相关。而延续护理运用信息化技术、家访等对病人进行心理疏导、情感支持，可以增强病人的自信心。同时，延续性护理可明显改善强直性脊柱炎病人的综合功能状况，能增强病人的自我效能感，具有双向激励作用。因此，延续性护理可明显缓解强直性脊柱炎病人的焦虑、抑郁情绪，改善病人心理状况。

3.5 局限性

本研究存在一些局限：①纳入的14篇RCT质量中等，有待于更高质量的证据支持；②仅纳入中英文文献，未检索灰色文献，可能存在文献收录不全面；③所纳入文献为重复测量资料，由于存在单独提取不同时间点的数据，可能会出现偏差的估计。因此，应谨慎对待本次Meta分析的结果，并期待更多高质量的多中心研究，以进一步证实本研究结论。