人工全踝关节置换术后患者早期生活质量及功能恢复的调查分析*

李冰冰 覃颖 张艳 刘中砥 芦浩 徐海林

（北京大学人民医院创伤骨科，创伤救治中心，北京 100044）

踝关节骨关节炎是一种由创伤、炎性关节病、感染等多种因素引起的广泛关节软骨损伤退行性病变，其中以创伤性关节炎最为常见。踝关节炎早期主要症状为踝关节肿胀、疼痛、活动受限，终末期踝关节炎可出现关节畸形、持续疼痛、功能受限甚至丧失。虽然踝关节炎的发病率低于膝关节、髋关节关节炎，但其症状对患者生活质量的影响几乎与髋关节炎相同，甚至超过了膝关节炎[1,2]。手术治疗是治疗终末期踝关节炎的主要方式，包括踝关节融合术和人工全踝关节置换术（total ankle arthroplasty,TAA）[3]。踝关节融合术通过牺牲关节活动度，可有效减轻疼痛、纠正畸形、稳定关节，但术后也存在一定的弊端，如切口感染、融合不良、畸形等。TAA 自20世纪70年代由Demottaz等[4]提出后，初期应用时由于假体、手术方式等不成熟，手术失败率较高，但随着假体材料和手术方式不断更新，TAA 的成功率得到大幅提高，在消除疼痛、增加踝关节活动度、重建关节功能等方面也取得了较理想的效果[5]，作为终末期踝关节关节炎的替代治疗方法，全踝关节置换术已被广泛接受[6-10]。有学者[11,12]对TAA 治疗终末期踝关节炎的效果进行随访，结果满意。我科采用INBONE假体治疗终末期踝关节炎12 例，并进行早期的生活质量及功能恢复的调查随访，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科自2016 年12 月至2018 年11 月收治因各种原因导致的终末期踝关节炎行TAA手术治疗的患者作为观察组。纳入标准：①确诊为终末期踝关节炎，Morrey-Wiedeman关节炎影像学分期3期；②行人工全踝关节置换手术，假体类型INBONE 假体（美国Wright Medical 公司）；③随访时间不少于12个月；④自愿参加本次调查。排除标准：①依从性差或伴有精神心理障碍者；②合并有慢性疼痛疾病者；③随访期间患足发生非手术原因引起的其他足部疾病者；④严重的踝关节内翻或外翻畸形（胫骨距骨角＞20°），角度根据术前标准X线片测量。

根据上述入选排除标准，本研究共纳入观察组12 例患者，其中男7 例，女5 例；年龄36～79 岁，平均（52.4±7.3）岁；已婚12 例；文化程度：小学1 例，初中或中专3 例，高中或大专5 例，本科及以上3 例；病程为5～20 年，平均（10.4±11.1）年；Morrey-Wiedeman 关节炎影像学分期均为3期，12例患者中有7例合并内翻性关节炎，胫骨距骨角为5°～15°，平均8.2°±2.0°。12 例患者均得到全程随访，随访时间15～27 个月，平均（17.4±5.1）个月，随访期间未发生无假体松动及踝关节力线异常等并发症。

选择北京市某社区健康人群30 位作为对照组。纳入标准：年满18周岁，交流无障碍，身体健康，自愿参加本次调查。排除标准：有影响生活质量的躯体、精神疾病者；有慢性疾病者；妊娠者。

根据上述入选排除标准，本研究共纳入对照组30人，其中，男17例，女13例；年龄29～72岁，平均（47.8±9.4）岁；已婚24例；未婚6例；文化程度小学2例，初中或中专9 例，高中或大专12 例，本科及以上7 例。两组一般资料比较差异无统计学意义，有可比性。

本研究获得北京大学伦理委员会批准，所有研究对象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 调查方法：采用问卷调查法。获得研究对象的知情同意后，由研究者本人对TAA患者在术前、术后12 个月进行面对面的问卷调查（包括一般资料、AO⁃FAS、VAS、SF-36）及临床和影像学评估。对30 名健康人进行SF-36的问卷调查。使用统一的指导语，以保证调查结果的一致性。调查中进行充分讲解，年纪较大、文化水平低的对象，由调查者询问并帮助其填写，填写后现场收回问卷。共发放问卷54份，回收有效问卷54份，回收率为100%。

1.2.2 调查工具：调查问卷包括：①一般资料调查：包括年龄、性别、文化程度、职业、婚姻状况等项目；②踝关节功能评价量表：采用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AO⁃FAS）踝-后足评分进行测定，范围包括功能、自主支撑、步态、前后活动、疼痛等，总分为100 分，优：90～100 分；良：75～89 分；可：50～74 分；差：50 分以下。③生活质量量表：采用普适性的中文版生活质量测量工具健康状况问卷（short form 36 health survey questionnaire,SF-36）进行测定，包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能和精神健康8 个维度。每个维度满分为100分，得分越高生活质量越好，反之越差；④视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）：使用一条长10 cm的尺子，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表最痛。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料以例数和百分率表示，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组术前与术后12个月AOFAS及VAS比较

观察组术前AOFAS 评分均为差，术后12 个月AOFAS 评分结果为：优4 人，良7 人、可1 人。将观察组术前与术后12 个月AOFAS 及VAS 得分情况进行比较，结果显示，在功能恢复方面，术后12 个月AO⁃FAS评分显著高于术前，差异有统计学意（P＜0.05）；在疼痛方面，术后12个月VAS评分显著低于术前，差异有统计学意（P＜0.05，表1）。

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表1 观察组术前与术后12个月AOFAS及VAS评分比较（，分）

表1 观察组术前与术后12个月AOFAS及VAS评分比较（，分）

2.2 观察组术前生活质量各维度得分情况

将观察组术前生活质量各维度得分情况与对照组的生活质量进行比较，结果显示观察组在生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康方面低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组术前生活质量各维度得分比较（，分）

表2 两组术前生活质量各维度得分比较（，分）

2.3 观察组术后12个月生活质量各维度得分情况

将观察组术后12个月生活质量各维度得分情况与对照组的生活质量调查结果进行比较，结果显示观察组术后12 个月在生理机能、躯体疼痛、社会功能、情感职能、精神健康方面与对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。在生理职能、一般健康状况、精力方面低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

3 讨论

终末期踝关节炎可出现顽固性疼痛、关节活动障碍等，若不及时治疗可严重影响患者的关节功能和生活质量。相关研究[13-16]显示，全踝关节置换能够保留踝关节活动度，改善步态，且避免邻近关节继发性退行性变，效果满意。1963年Smith成功设计第一代全踝关节假体，具代表性的有Mayo、Newton、Smith等，但由于手术中截骨量过大、忽略软组织平衡、伤口愈合及疼痛等问题导致失败率较高，最终被踝关节融合术取代。本研究采用的INBONE假体属于第三代全踝关节置换假体，于2005 年被美国食品药物管理局批准，2015年引入我国。该假体为固定平台的双组件设计假体，采用生物学固定方式，使用多元组配式模块化的钛金属胫、距骨假体柄，其最大的特点是采用有比其他踝关节置换系统更高的骨切除精确性的髓内校准系统[17]。目前，踝关节融合术和TAA均可治疗终末期踝关节炎，但哪种术式更有益于患者尚无定论[18]，临床一般选择踝周软组织平衡性好、无距骨缺血性坏死、无跟腱病变、踝穴结构稳定、无较大骨质缺损者行TAA[5]。

表3 观察组术后12个月与对照组生活质量各维度得分比较（，分）

表3 观察组术后12个月与对照组生活质量各维度得分比较（，分）

本研究中TAA 患者术后AOFAS 评分高于术前，术后12 个月的平均AOFAS 得分为（83.6±7.4）分，这与武勇[11]等研究结果一致，提示采用TAA治疗终末期踝关节炎可恢复踝关节力线、改善踝关节活动度、改善踝关节功能和行走步态，有明显的疗效。本研究术后12 个月VAS 评分（2.6±1.7）分，低于术前。这与赵炼等［19］研究结果一致。分析原因，TAA 可有效解除终末期踝关节炎的疼痛问题，但术后仍有轻度疼痛的可能，原因可能由于假体或衬垫摩擦或撞击内外踝所致。也有可能是患者术后对挛缩的韧带、肌肉及踝关节进行康复训练牵拉产生疼痛所致。

本结果研究显示，TAA 患者术前在生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康方面低于健康人群。通过观察组术前生活质量各项评分结果可以看出，终末期踝关节炎患者常由于疼痛及关节功能受限而影响日常工作和生活，分析主要原因可能是患者常因踝关节持久疼痛使患者避免患侧踝关节负重而出现步态的改变，减少甚至不敢进行日常社交活动，长期的患肢活动障碍会引起患肢肌肉群的萎缩，使肢体功能进一步下降。持续的疼痛也会给患者带来焦虑不安、烦躁忧虑等负性情绪，使患者在身体、心理、社会等方面都有较严重的负性影响。

TAA 患者术后12 个月随访结果显示，其生理机能、躯体疼痛、社会功能、情感职能、精神健康方面与健康人群无显著差异。在生理职能、一般健康状况、精力方面低于健康人群。分析原因，TAA 治疗终末期踝关节炎保留了部分踝关节生理活动度、减轻了疼痛，由此改善了患者术后社会活动的参与情况。术后对患肢肌肉群和关节进行科学的功能锻炼和患者对疾病康复信心的增加，使患者术后12 个月时在躯体活动、疼痛、社交活动、精神状况方面较术前有较大改善，逐渐接近正常人群。这与Zaidi 等［20］研究结果相似。在生理职能、一般健康状况、精力方面低于健康人群，这可能是由于患者术前病程较长、疼痛及行走活动受限，患者在参加社交活动和从事职业方面受到限制，精力储备较差。而术后踝关节的恢复需要循序渐进的过程，因此这种长久病痛折磨造成的职能限制、对自身健康状况的认可和疲劳程度的主观感受使患者术后12 个月时在生理职能、一般健康状况、精力方面尚未恢复至正常人水平。

综上所述，TAA 治疗终末期踝关节炎早期在改善患者生活质量、恢复关节功能、减轻疼痛方面效果显著。但由于对手术医师的治疗技术要求较高、假体及手术花费较大，只有少数家庭能承担起手术费用，因此我国目前行TAA 的患者还不多。本研究例数较少，随访时间较短，只能评价TAA 的早期疗效，但是从一定程度上反映TAA对我国终末期踝关节炎患者的治疗效果和存在的问题，希望为临床治疗和护理提供参考。下一步将继续随访探讨中、远期TAA 的疗效及并发症的情况，以期进一步提高TAA术后的恢复效果。