对吻性骨挫伤在急性前交叉韧带断裂中的临床特征研究

2020-03-15傅德杰郭林杨柳

中华骨与关节外科杂志 2020年12期

傅德杰郭林杨柳

（陆军军医大学第一附属医院关节外科，重庆 400038）

前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL）损伤是膝关节最常见的运动损伤之一，而膝关节镜检查是诊断ACL 损伤的“金标准”，但膝关节镜检查是有创的，不能作为常规使用。有经验的临床医师可通过受伤史、查体及MRI 来诊断ACL 损伤，特别是MRI作为一种无创检查，是诊断ACL损伤的重要依据，同时通过MRI 还可发现合并的半月板损伤、侧副韧带损伤及骨挫伤等[1]。在ACL断裂患者的MRI影像中，经常会出现股骨外髁与外侧胫骨平台后缘的对吻性骨挫伤，并被形象的称为“对吻征”。对吻征对于诊断ACL 损伤有提示意义，有可能作为诊断ACL 损伤的一个间接征象。但在急性ACL 断裂人群中，对吻征的发生率如何，有何特征，鲜有报道。

Murphy 等[2]在1992 年报道了一个小样本量（32例急性ACL断裂）的MRI影像学研究，发现许多患者股骨外髁及外侧胫骨平台出现了骨挫伤的信号，并推断是股骨外髁与外侧胫骨平台撞击所致，如果同时出现股骨外髁与外侧胫骨平台的挫伤，则提示ACL完全断裂的可能性高。此后又有研究陆续报道在急性ACL 损伤时，股骨髁与胫骨平台经常出现对吻性骨挫伤，同时发现对吻性骨挫伤与ACL 断裂密切相关[3-5]。

本研究对我中心因急性ACL断裂行手术治疗的患者进行回顾性分析，收集术前MRI 资料记录骨挫伤的情况，并统计性别、年龄、病程、致伤方式、身高、体重及手术信息等。研究目的：①得出急性ACL 断裂患者发生外侧间室对吻征的概率；②得出急性ACL断裂患者性别、年龄、病程、致伤方式、体重指数（body mass index,BMI）、半月板撕裂等临床特征。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①因ACL 断裂于我中心行ACL 重建手术；②术前有患膝MRI影像学资料。排除标准：①自受伤至MRI检查的时间超过60 d者；②ACL再次断裂行手术者；③合并后交叉韧带、侧副韧带、后外侧复合体损伤、骨折者；④仅有外院MRI影像学资料者。

自2016 年1 月至2019 年7 月，于我中心行初次ACL 重建患者共616 例，根据纳入及排除标准筛查，225 例被纳入本研究。其中男174 例（77.3%），女51例（22.7%）；年龄14～57 岁，平均（27.3±8.6）岁；病程1～60 d，平均（24.5±15.0）d；BMI 17.7～32.2 kg/m2，平均（23.9±2.9）kg/m2；179 例（79.6%）为运动损伤，46 例（20.4%）为非运动损伤；181 例（80.4%）有半月板撕裂，44例（19.6%）无半月板撕裂。

本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 分组及评价指标

收集患者性别、年龄、病程（自受伤至MRI 检查的时间）、致伤方式、身高、体重及手术信息。我院MRI检查：①设备:采用意大利百胜公司0.2T常导Ar⁃toscanC 四肢关节专用MRI 扫描系统，使用膝关节线圈，仰卧位，患膝自然伸直或外旋10°～15°；②扫描序列：矢状位：SET1 WI、SET2WI 和脂肪抑制T2 FSE 序列；冠状位：梯度回波GE-T1 WI 序列；横断位：TME或GE。矩阵为192 像素×168 像素，层厚和层距分别为4、0.4 mm，激励次数1或2次。

MRI图像分析：主要根据矢状位图像来记录是否存在股骨外髁与外侧胫骨平台后缘的对吻性骨挫伤（图1）。

根据MRI 图像得出对吻征的发生率，并将研究对象分为对吻征阳性组与对吻征阴性组。对比两组患者性别、年龄、病程、BMI、半月板撕裂等基本信息是否存在显著差异。将致伤方式分为运动损伤及非运动损伤，并比较两组间构成比是否存在显著差异。根据手术记录，明确是否同时合并半月板撕裂，并比较两组患者半月板撕裂发生率。

图1 MRI矢状位脂肪抑制相：股骨外髁与胫骨平台后缘对吻性骨挫伤（箭头所示）

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计分析。对吻征阳性组与阴性组的性别、致伤方式、是否合并半月板撕裂的比较采用卡方检验，两组间年龄、病程、BMI的比较采用成组设计资料t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料特征

根据MRI 影像，对吻征阳性患者共119 例（52.9%），对吻征阴性患者共106例（47.1%）。对吻征阳性组包含男91 例（76.5%），女28 例（23.5%）；年龄14～57岁，平均（27.1±8.7）岁；病程1～59 d，平均（22.8±13.5）d；BMI 17.7～32.2 kg/m2，平均（24.0±3.2）kg/m2；105 例为运动损伤（88.2%），14 例为非运动损伤（11.8%）；93例有半月板撕裂（78.2%），26例无半月板撕裂（21.8%）。对吻征阴性组包含男83 例（78.3%），女23 例（21.7%）；年龄15～54 岁，平均（27.5±8.6）岁；病程1～60 d，平均（26.5±16.5）d；BMI 18.4～31.0 kg/m2，平均（23.8±2.6）kg/m2；74 例为运动损伤（69.8%），32例为非运动损伤（30.2%）；88 例有半月板撕裂（83.0%），18例无半月板撕裂（17.0%）。

两组患者年龄、病程、BMI、性别构成、半月板撕裂情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.2 两组运动损伤及半月板损伤情况

对吻征阳性组患者中，运动损伤所占比例高于对吻征阴性组（P=0.001）。对吻征阳性组患者中，因球类运动（篮球、足球等）致伤者85例，其余运动者20例，意外受伤者14例。对吻征阴性组患者中，因球类运动（篮球、足球等）致伤者51例，其余运动者23例，意外受伤者32 例。两组对比，对吻征阳性组中球类运动致伤者比例高于阴性组（P＜0.001），其余运动比例比较差异无统计学意义（P=0.352），对吻征阴性组中意外受伤比例更高（P=0.001，表2）。

对吻征阳性组患者中，有外侧半月板撕裂者60例，内侧半月板撕裂者14 例，内、外侧半月板同时撕裂者19例，半月板无撕裂者26例。对吻征阴性组患者中，外侧半月板撕裂者37例，内侧半月板撕裂者29例，内、外侧半月板同时撕裂者22 例，半月板无撕裂者18例。对吻征阳性组外侧半月板撕裂患者比例高于阴性组（P=0.019），阳性组内侧半月板撕裂患者比例低于阴性组（P=0.003），内、外侧同时撕裂患者比例两组无统计学差异（P=0.353），半月板无撕裂患者比例两组间无显著差异（P=0.358，表2）。

2.3 两组软骨损伤情况

在对吻征阳性组的119例患者中，关节镜下确认有2 例患者在股骨外髁骨挫伤对应位置有软骨损伤（Ⅱ～Ⅲ度），其余患者软骨无明显损伤。

3 讨论

本研究探讨了急性ACL断裂时外侧间室对吻性骨挫伤的发生率及其临床特征。结果表明，约52.9%的急性ACL 断裂患者MRI 影像表现出对吻征，对吻征阳性组与阴性组之间年龄、性别、BMI、病程差异无统计学意义，合并半月板撕裂的发生率差异无统计学意义，对吻征阳性组患者外侧半月板损伤所占比例更高（P=0.019），且对吻征阳性组运动损伤更为常见（P=0.001）。

表1 两组一般资料比较（）

表2 两组致伤方式、半月板撕裂情况比较

3.1 ACL断裂患者对吻性骨挫伤的发生率及机制

Murphy等[2]在急性ACL断裂患者的MRI中发现，股骨外髁和后外侧胫骨平台经常出现异常信号，该研究共纳入32 例急性ACL 断裂患者，其中30 例（94%）患者有后外侧胫骨平台骨挫伤，29例（91%）有股骨外髁骨挫伤，并由此推断在急性膝关节损伤中，如果发现股骨外髁和外侧胫骨平台后缘同时出现骨挫伤信号，则提示ACL断裂，其机制可能是膝关节扭伤时股骨外髁与外侧胫骨平台直接发生撞击，或者是股骨外髁部分脱位后复位时与胫骨平台撞击造成的。Kaplan等[3]的研究纳入了100例急性ACL断裂患者，其中56例出现了骨挫伤，且这些患者的外侧胫骨平台后方均存在骨挫伤，有24例是单独骨挫伤，27例同时合并股骨外髁的骨挫伤，有4例合并内侧胫骨平台后方的骨挫伤，还有1 例在3 个位置均存在骨挫伤，笔者认为ACL 在膝外翻应力作用下断裂后导致胫骨平台前移及股骨相对外旋，胫骨平台后缘与股骨外髁中间部分发生撞击从而造成这一独特的对吻性骨挫伤类型，当出现对吻征时应高度怀疑ACL 断裂。Terzidis 等[4]纳入255 例膝关节急性损伤的运动员，发现71例（27.8%）有骨挫伤，其中55例是单处的骨挫伤，16 例为对吻性骨挫伤，有8 例对吻性骨挫伤与ACL 断裂有关。Rosen 等[6]纳入了75 例急性ACL断裂患者，共64例（85%）存在骨挫伤，其中83%的骨挫伤位于外侧间室，其中50%涉及股骨外髁，50%涉及外侧胫骨平台，有19例患者有不止一处骨挫伤，也就是说仅19 例（25.3%）可能发生对吻性骨挫伤。Berger等[7]近期发表的研究探讨了骨髓信号异常与膝关节受伤机制的关系，也发现ACL 断裂时经常出现异常的骨髓水肿信号，包括对吻性的，其受伤机制为外翻及轴移损伤。郭秦炜等[8]的研究纳入了37 例急性ACL 断裂并同时伴有骨挫伤的患者，其中20 例出现股骨外髁和胫骨后外侧平台的对吻性骨挫伤,但是该研究无对照组，无法确定急性ACL 断裂出现对吻征的概率。

本研究连续纳入了616例ACL断裂患者，并根据纳入及排除标准筛选出225例急性ACL断裂的患者，其中119 例（52.9%）出现了对吻征，与既往文献比较差异较大。但本研究的样本量远高于既往研究，且为连续纳入病例，有对照组，故具有更高的可靠性。

3.2 急性ACL断裂人群发生对吻征的临床特征

对吻征阳性患者共119 例（52.9%），对吻征阴性患者共106例（47.1%）。比较两组患者的年龄、病程、BMI、性别差异均无统计学意义（P＞0.05），提示对吻性骨挫伤与这些因素的关系并不密切。Owusu-Aky⁃aw等[9]根据ACL断裂患者MRI中的骨挫伤位置，研究了男性与女性在膝关节受伤时位置是否有差异，研究结果表明男性与女性受伤机制并无显著差异，与本研究结果一致。Sutton 等[10]的研究也表明，男女在发生ACL 断裂的机制上无明显差异，且术后长期随访效果相当。ACL断裂经常合并半月板损伤，而发生对吻性骨挫伤时股骨外髁相对于胫骨外旋甚至半脱位，并与胫骨后外侧平台发生撞击，在这个过程中，半月板很可能受损，但本研究发现两组患者半月板撕裂的发生率并无显著差异，这可能是因为半月板作为控制胫骨前移的次级稳定结构[11-14]，ACL 断裂时胫骨前移同样会造成半月板损伤。不过本研究同时也发现，对吻征阳性组的外侧半月板撕裂患者比例高于阴性组，这与对吻征形成的机制是一致的，且外侧半月板损伤程度常较重，如后根部的撕裂更多见，修复比较困难。本研究结果显示对吻征阳性组运动致伤所占比例高于对吻征阴性组（P=0.001），即对吻征阳性组运动人群占比更高，提示在运动中更易出现膝外翻、胫骨平台前移及股骨相对外旋形式的损伤，从而在MRI 影像中表现为对吻征。且进一步分析致伤方式发现，球类运动所占比例更高，其中篮球及足球运动最为常见，受伤时的动作多为跳起后落下时扭伤膝关节。

3.3 对吻性骨挫伤对膝关节的影响

对吻性骨挫伤是股骨外髁与胫骨平台后缘撞击造成的，还可能合并软骨损伤，但在本研究中，仅有2例患者在股骨外髁对应位置有明显软骨损伤。究其原因，可能是胫骨平台后缘的外侧半月板后角在撞击中起到了缓冲作用，以及软骨本身是有弹性的，故在关节镜下未见到明显软骨损伤。虽然软骨表面未见明显损伤，但MRI 上弥漫性的异常信号提示软骨下骨及骨小梁均受损，故骨挫伤可能会加重ACL 断裂患者的疼痛症状及影响术后康复进程。而且股骨与胫骨平台的撞击可能会导致半月板损伤，特别是外侧半月板损伤。Ricardo 等[15]研究了ACL断裂患者的胫股关节骨挫伤对半月板损伤的影响，他们假设骨挫伤面积越大，则半月板损伤概率越高，但研究结果提示半月板损伤情况与骨挫伤面积没有相关性。Thomas等[16]研究了外侧间室骨挫伤对膝关节的影响，他们假设外侧间室骨挫伤会导致患者行走时膝关节内收程度增大，以减轻外侧间室骨挫伤带来的疼痛，但研究结果发现，与对照组相比其内收程度并无明显改变。Driban 等[17]研究了ACL 断裂时骨髓水肿面积与疼痛的关系，发现二者有相关性，骨髓水肿面积与疼痛程度呈正比。Johnson等[18]在ACL重建术中获取了骨挫伤位置的软骨和软骨下骨进行活检，组织学的检查显示该区域的软骨细胞出现退变，蛋白多糖含量下降，软骨下骨的骨细胞出现坏死并出现空隙。Filardo 等[19]在最近发表的一项系统综述中分析了骨挫伤对ACL 断裂膝关节的影响，并认为骨挫伤提示伴有更严重的关节损伤，并可能会加速整个关节的退变进程，但纳入的文章均缺乏长期随访。然而近期的另外一项研究又发现，骨挫伤并不会加重术前的膝关节疼痛及症状，所以对ACL 重建术后疼痛及康复进程无显著影响[20]。未来尚需要前瞻性的长期随访研究，来进一步明确骨挫伤的转归及其对膝关节的影响。