医院不同医联体模式利益相关者分析

付晓录 田 昕 吴 冕 辛有清

（1.首都医科大学公共卫生学院，北京100069；2.首都医科大学附属北京友谊医院，北京100050）

医疗联合体简称医联体，是分级诊疗的载体，是我国深化医药卫生体制改革的一项重要举措，旨在通过不同层级医疗卫生机构的联合和资源共享，来应对医疗服务的供需矛盾和医疗费用过快增长问题，具备以点带面、先纵后横，自上而下、由内而外，强基层、建学科、纵横辐射的特点[1-2]。北京是我国医疗卫生资源相对丰富的地区，但也存在各区医疗资源分布不均衡的问题，为此北京市医管局在2012年5月正式开启医联体试点工作[3]。北京友谊医院作为试点单位于2012年底正式组建了北京友谊医院医联体[4]，以北京友谊医院为牵头单位，到目前为止，主要的成员单位包括一家三级医院、两家二级医院和六家基层社区。卫生领域中的利益相关者是指那些在某项具体卫生政策中有既定利益的个人或团体，影响政策的制定、执行，或者受政策的直接影响[5]。医联体作为一个多利益相关者共存的新型组织[6]，有着特殊性和复杂性，所以确定医联体中的利益相关集团，对利益相关者进行全面客观的分析，并理顺各利益相关方对医联体的作用关系，对促进医联体的运行发挥着关键作用。

1 资料来源与方法

1.1 调查对象

本研究采用目的性抽样方法，调查与医联体密切相关的45位利益相关者，分别是各区卫健委相关政府负责人6人、友谊医院医联体负责人2人和医务人员10人、其他成员单位联体负责人9人和医务人员18人。其中男性28人，女性17人，年龄集中在31～50岁之间，副高级和中级的人数居多，卫健委、友谊医院及其他成员单位医联体负责人均为行政职务，医务人员包括消化科、心内科、骨科等科室。

1.2 资料收集

1.2.1 文案调查

搜集各政府部门下发的医联体相关政策文件，收集各单位与核心医院签订的医联体方面的政策协议、每年度的工作汇报等信息资料。

1.2.2 关键知情人访谈

本次研究对医联体的利益相关者展开深入访谈，了解各利益相关方在医联体中的个人利益诉求、执行意愿以及实施阻力等方面的内容。

1.3 分析方法

本研究将运用定性资料中的利益相关者分析法来分析医联体利益相关集团的利益，利益相关者分析是1984 年由费里曼首次提出的，是决策分析中较为常见的方法，其中包括两个分析步骤，第一步是确定利益相关方；第二步是利益相关者示意图的确定[5]。本研究将从利益相关方的利益描述、利益关联程度和政策执行意愿等方面进行利益分析。

2 结果分析

2.1 友谊医院医联体的建设现状

在北京市政府启动医联体工作试点以后，北京友谊医院作为牵头医院联合附近区域内的一二级医院自发组建的纵向医联体。在实际运行中，根据核心医院与成员单位的联系紧密程度，可以分为紧密型、半紧密型和松散型的医联体模式。属于紧密型模式的是副中心门诊部，属于半紧密型模式的是平谷区区医院和北京工业大学校医院，属于松散型模式的是东城区第一人民医院、南苑医院、陶然亭/天桥/椿树街/大栅栏社区卫生服务中心。不同医联体模式的实际合作情况如表1所示。

表1 不同医联体模式的合作情况

2.2 不同模式利益相关者分析

2.2.1 不同医联体模式利益相关方的利益描述

医联体是一种典型的利益相关组织，本研究将从管理方、供给方、需求方的角度来分类和界定利益相关者。管理方指的是政府相关卫生部门，即卫生健康委员会，它是医联体制度的制定者、规划者和监督者[6]，因为友谊医院医联体跨区域型的医联体，所以这里指的相关卫生部门是各区卫健委。供给方是医疗服务的提供者，包括核心医院、核心医院医务人员、其他单位成员及其医务人员，核心医院是医联体组建实施的主体单位，其他医院则是医联体运行的成员单位，需求方是当地居民/患者，它是医疗卫生服务的接受者。这里需要注意一点的是，陶然亭、天桥、椿树街、大栅栏社区卫生服务中心均属于西城区卫健委统一管理，与友谊医院的合作模式、利益诉求一致，所以表2将这4家基层医院放在一起描述。

2.2.2 不同医联体模式利益相关者的利益关联程度和政策执行意愿分析

通过深入访谈，得到利益相关方的利益关联程度和政策执行意愿，利益关联程度是指医联体的运行与利益相关方自身利益关系的强弱。政策执行意愿是利益相关方在医联体运行中愿意付出行动与责任的行为。一般来说利益相关方的利益关联程度和政策执行意愿呈相对应的关系[7]，即利益关联程度越强，则政策执行意愿越强，说明医联体符合利益相关方的利益且阻碍因素少，反之利益关联程度越弱，政策执行意愿也越弱。如图1所示，3种模式的大多数利益相关方的利益关联程度和政策执行意愿呈相对应的关系。紧密型模式下除核心医院医务人员以外，其余利益相关方的利益关系和执行意愿要强于其他模式。不管哪种模式，成员单位及其医务人员、周围居民/患者的在医联体运行给其带来比较大的利益，所以利益关联程度、执行意愿都强。各区政府间的利益关联和执行意愿不一致。半紧密和松散型两种模式下核心医院与成员单位本身利益关联度不强，对应的执行意愿一般；核心医院的医务人员的利益关系及执行意愿要明显低于其他利益相关者。

图1 不同医联体模式下利益相关方的利益关联程度和执行意愿

3 讨论与建议

3.1 强化政府的统筹协调能力，加大财政补偿力度

由图1可以看出，因为半紧密模式下的北工大校医院、松散模式下的两家二级医院与友谊医院均是自由组合，不受政府领导干预，且跨区合作，所以与各区政府之间的利益关联和执行意愿弱。这样直接影响了医联体成员单位的积极性。所以政府应该加强对各区卫生部门的统筹协调能力，加大各区政府对医联体的重视程度和管控能力，将医联体实施情况纳入各级医疗机构的绩效考核指标中[8]。表2中能看出部门成员单位缺少财政补助，所以应为成员单位提供充足的资金支持，并弥补核心医院在开展医联体建设中所花费的成本，提高成员单位的积极性，为医联体的运行提供强有力的保障机制。

3.2 满足核心医院的利益诉求，解决其人力资源短缺的问题

由表2和图1可以看出除了紧密型模式外，其他两种模式下核心医院与成员单位本身利益关联度不强，而且在接受成员单位医务人员的培训以及下派专家需要花费成本，同时还面临医院人力资源短缺的问题，所以政策执行意愿并不强。所以针对这一现象，需要增加对核心医院的补偿力度，使核心医院能够及时扩招新人并进行培训指导；建立远程信息系统，使专家不用外出就可以进行临床技术指导，并且能节约一定人力成本；畅通向上转诊渠道，使慢性病/康复期的患者能及时向下转诊，缓解核心医院门急诊及住院压力。

表2 不同模式利益相关者的利益分析（利益描述）

3.3 提高成员单位的临床技术水平，完善上下转诊通道

相比核心医院，成员单位的利益关联程度和政策执行意愿都比较强，但也面临相应的阻力，对于半紧密型的平谷区区医院和北工大校医院，应该在管理制度建设的同时，加强自身的临床技术水平，并能够将向上转诊的患者在康复期间及时转诊回来；对于松散型的二级医院，明确其功能定位，通过核心医院的帮助，提高医疗技术水平，使其能够“接的住”患者，而且可以顺应整个医改的的大背景，朝着康复、专科医院的方向发展；对于松散型的基层社区，在满足所需要医疗服务的同时，更应该加强全科医生的技术水平，完善药品供应保障机制，采取与政府合作的形式，拓宽基层卫生机构对于常见病、专科病、慢性病等用药[9]。

3.4 建立有效的激励机制，提高医务人员的积极性

通过表2和图1可以看出核心医院的医务人员的利益关联程度及政策执行意愿要明显低于其他利益相关者。无论是哪种模式，对其自身利益的影响都比较小，所以其利益关联程度弱，城市副中心某门诊部、平谷区区医院、北工大校医院距离较远，通勤不便，所以其执行意愿相对于距离较近的松散型模式下的医院要弱。而核心医院的医务人员属于优质医疗资源的直接提供者，提高其积极性有利于医联体的更好运行，所以对于核心医院的医务人员，可以将其去成员单位出诊、指导手术、管理病房、带教等活动纳入员工的绩效考核指标中，并增加下派人员的补贴，提高其劳动价值。而成员单位的医务人员，虽然利益关联程度和执行意愿均比较强，但应该注意对其的培训，建立严格的考核和晋升制度，促进单位成员医务人员的服务质量同质化[10]。