动脉优先持续阻断技术：巨大肝血管瘤切除的新策略

王文强 张二雷 项帅 董汉华 龙新 古今 李剑 黄志勇

肝海绵状血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，多见于中年女性，大部分血管瘤很小或无临床症状，不需治疗[1]。但巨大肝血管瘤常伴有腹痛、腹部肿块、早期饱胀感、凝血功能异常等伴随症状，常需手术治疗。对于直径>200 mm的巨大肝血管瘤，通常因肿瘤巨大，显露空间受限，且瘤体血供丰富、张力大、包膜薄，分离时瘤体易破裂出血，巨大瘤体大多会紧邻、挤压下腔静脉、肝静脉及门静脉等大血管，切除时术中大出血风险较高[2]。

巨大肝血管瘤切除时，如何安全最有效地控制术中出血一直是术者面临的挑战。一百多年来，已有各种肝血流阻断技术应用于肝血管瘤切除术，但巨大肝血管瘤切除过程中大出血的风险依然存在。近年来我们开始应用一种新的肝血流阻断技术，为巨大肝血管瘤的切除提供了安全保障。我们应用动脉优先持续阻断技术，即进入腹腔后先不游离瘤体，首先找到肝动脉并阻断，阻断之后再做瘤体的游离，直至完成肝血管瘤切除后才松开阻断夹。这种方法能显著减少血管瘤切除过程中的出血，提高手术安全性。我们将动脉优先持续阻断技术应用于巨大肝血管瘤切除术，与以往相比，出血量和手术时间明显减少，取得良好的临床效果。

巨大肝血管瘤切除术中应用动脉优先持续阻断技术的具体手术方法：麻醉成功后，取平仰卧位，取右上腹肋缘下斜切口，必要时联合左侧肋缘下切口。进腹后首先寻找并解剖肝门，分离显露肝固有动脉，予以持续夹闭，在夹闭动脉前一定不要游离瘤体。肝动脉夹闭后瘤体会逐渐变软、缩小，瘤体周围空间扩大，此时才开始肝脏及瘤体游离，一般在阻断肝固有动脉30分钟内瘤体可达到最小。瘤体充分游离后，第一肝门及肝下下腔静脉预置血流阻断带，不能预置肝下下腔静脉阻断带者应协同麻醉医生将中心静脉压控制在较低水平(CVP≤5 cmH2O)，与术中阻断肝下下腔静脉降低中心静脉压的目的相似。根据血管瘤的位置，我们多采用血管瘤剥除术，即沿血管瘤包膜离断瘤体与正常肝脏，若瘤体部位特殊或累及全部肝叶时则考虑半肝或扩大半肝的解剖性肝切除。由于肿瘤呈膨胀性生长，沿瘤体包膜离断不会损伤肝脏重要结构，且最大限度避免了肝实质损失。切肝全程阻断肝固有动脉，出血较多时加用Pringle法阻断门静脉，必要时阻断肝下下腔静脉，保证最大程度减少出血。切除血管瘤后，开放肝固有动脉，创面彻底止血，放置引流，关腹。

典型病例一：肝左叶及肝右后叶巨大血管瘤，直径约25 cm(图1a)，肝脏左叶被巨大血管瘤占据，几乎无正常肝脏组织，肝脏右叶可见无数大小不等血管瘤，右叶下极进入盆腔(图1b)。进腹后首先找到肝门，分离显露肝固有动脉，予以持续夹闭。肝动脉夹闭后瘤体逐渐变软、缩小，此时开始离断肝镰状韧带，左冠状韧带及左三角韧带，瘤体充分游离后，肝下下腔静脉、第一肝门预置阻断带(图1c)，解剖肝左动脉，结扎后离断。沿血管瘤瘤体边缘离断肝脏实质，所遇管道予以逐一结扎后离断，经肝血管瘤与正常肝组织间的疏松间隙进行剥离。切除肝左叶及右后叶(图1d)。术中出血约350 ml，未输血。

典型病例二：肝右叶及尾叶巨大血管瘤，直径约20 cm(图2a)，瘤体压迫肝段下腔静脉，使其管腔明显变窄。肝脏右叶及左内叶可见多个大小不等血管瘤。拟行右三叶切除术+全尾叶切除术。首先找到肝门，分离显露肝固有动脉，予以持续夹闭。肝动脉夹闭后瘤体逐渐变软、缩小。结扎切断肝动脉、门静脉右支及右侧胆管。分离右三角韧带和冠状韧带。切开右侧腔静脉韧带，显露肝右静脉，离断肝右静脉。从下至上、从右向左逐一结扎切断肝短静脉若干支。将肝脏从右向左翻转，使全尾叶与下腔静脉完全分离。沿镰状韧带右侧缺血线离断肝实质，整块切除右三叶及全尾叶(图2b，图2c)。术中出血约400 ml，未输血。

从2013年9月至2018年3月，我们应用肝动脉优先持续阻断技术安全切除>20 cm的肝巨大血管瘤12例，其中男性3例，女性9例，平均年龄47.6岁，平均术中出血量为571.4 ml，只有3例输血(分别为3U，3U，2U)。

a：术前增强CT(肝右叶及尾叶巨大血管瘤，直径约20 cm)；b：切除巨大血管瘤之后的创面；c：手术切除的血管瘤标本

自1898年Hermann首次报道手术切除肝血管瘤以来，手术切除目前仍是巨大肝血管瘤首选的治疗方式。巨大肝海绵状血管瘤手术切除的关键在于控制术中出血，许多控制出血的方法已广泛应用于临床。(1)传统Pringle法，即第一肝门阻断法，由Pringle[3]于1908年首次提出，其方法简单、便捷，可完全阻断来自门静脉及肝动脉的入肝血流，但肝功能影响较大。持续阻断时间一般要求不超过15～20分钟[4]，而间歇阻断方案(阻断15分钟，间歇5分钟方案)间歇期的出血量显著增加[5]，这种方法同时阻断肝动脉及门静脉血流，肝脏处于缺血、缺氧状态，松开阻断带时引起再灌注损伤，因此容易导致术后肝功能障碍[6]，另外，第一肝门阻断时门静脉血流回流受阻致门静脉高压引起胃肠道淤血[7]。(2)全肝血流阻断法，即同时阻断第一肝门、肝上、肝下下腔静脉，于1966由Heaney等[8]首先提出，后于1978年Huguet等[9]改良，该方法控制术中出血效果较好，有效避免术中损伤下腔静脉、肝静脉引起大出血及空气栓塞，但此法对全身血流动力学影响较大，耗时长，术后肝功能不全及多器官功能衰竭的发生率明显增加[10-11]。(3)肝下下腔静脉阻断联合Pringle法的肝血流阻断技术，是由陈孝平等首次提出的肝血流控制方法，能够有效地通过降低中心静脉压减少肝静脉出血而被肝脏外科医生广泛应用[12]。与Pringle方法同时应用时，仍存在第一肝门阻断时间限制的问题。(4)半肝血流阻断法，选择性的结扎切除侧的半肝入肝血流，保留健侧血供，沿着出现的左右半肝分界线实施半肝切除术。与Pringle法比较，明显减轻肝脏缺血-再灌注损伤，而且阻断时间无需严格控制，保证了胃肠道血流的通畅，术后肝功能恢复较快[13]，但这种方法仅适用于半肝切除，并不适用于同时累及左右半肝的巨大肝血管瘤切除[14]。

动脉优先持续阻断的血流控制技术，具有显著的优势，其理论基础在于：(1)肝血管瘤主要为动脉供血，只阻断肝固有动脉即可使瘤体显著缩小；(2)肝脏主要由门静脉供血，持续阻断肝动脉对肝功能影响较小[15-16]。该技术特点主要在于优先持续肝动脉阻断。优先，即进入腹腔后不予多余操作，预先找到肝动脉；持续，即在整个血管瘤切除过程中持续阻断肝动脉，直至切肝完成。这种通过优先持续阻断肝固有动脉控制出血的方法，在瘤体切除过程中出血少，手术简便，手术耗时短，此种方法术后肝功能恢复较快。

肝血管瘤手术切除包括血管瘤剥除术和解剖性肝切除术两种方式。解剖性肝切除一般是按肝脏的解剖分区来实施。血管瘤剥除术则是经肝血管瘤与正常肝组织间的间隙进行瘤体剥离的手术方法。因肝血管瘤呈膨胀性生长，常会推挤正常肝组织、胆管和血管，形成与肝组织之间的明显界限，沿此分界线可将血管瘤完整地剥除。与解剖性肝切除术比较，血管瘤剥除术可以最大程度保护肝组织。Hamaloglu等[17]在比较肝切除术和血管瘤剥离术的研究中，发现剥离术在手术时间、出血量和输血量上均少于肝切除术组。多数学者认为，血管瘤剥除术比肝切除术更为安全，肝血管瘤沿瘤体包膜与肝实质的交界面分离比经肝实质行解剖性切除更简单、安全[18-22]。因此，巨大肝血管瘤应优先考虑血管瘤剥除术。解剖性肝切除术适用于肿瘤累及全部肝叶或特殊解剖部位的病人。在这12例应用动脉优先持续阻断技术的巨大血管瘤病人中，10例实施肝血管瘤剥除术，2例因血管瘤累及全部肝叶或特殊解剖部位而实施解剖性肝切除术，手术时间、术中出血量和术后肝功能恢复时间都显著减少。由此可见，无论是解剖性肝切除术或是血管瘤剥除术，配合动脉优先持续阻断技术，都能获得良好的疗效。

动脉优先持续阻断技术的重点在于进腹后随即找到肝固有动脉并持续夹闭直至切肝完成，关键一步在于优先夹闭肝固有动脉，由于肝动脉变异比较常见，了解肝动脉解剖和变异，确保肝固有动脉有效阻断是成功实施该技术的关键。

动脉优先持续阻断技术在巨大肝血管瘤切除的血流控制技术中有极大的优势，肝动脉优先持续阻断技术使瘤体缩小、变软，有效防止游离瘤体时瘤体破裂致不可控制的大出血；配合第一肝门阻断联合肝下下腔静脉阻断法，保证切除时最少量出血，极大程度地减少出血和手术风险。总之，动脉优先持续阻断技术用于巨大肝血管瘤的切除既安全又可靠。