纵向梯形皮瓣螺旋式缝合预防输尿管皮肤乳头萎缩塌陷15例分析

高重庆 王刚成 刘英俊 化朋标 李丹 王有财

输尿管皮肤乳头成形术简单易行，手术时间短，术后并发症较少，尤其适用于老年体弱病人[1]。近年来因浸润性膀胱癌、输尿管癌、宫颈癌根治性放疗后复发侵犯膀胱三角等原因行全膀胱切除、全膀胱联合部分输尿管切除手术逐年增多[2]。近年来新的尿道改流方式不断出现，极大程度改善病人预后及术后生活质量[3]。对于年老体弱病人，手术时间越长、术中吻合口数量越多，病人术后并发症越多[4]。输尿管皮肤乳头成形术尤其适用于年老体弱病人[4]。有文献报道多种输尿管皮肤乳头成形手术方式[5]，但是存在皮瓣包裹后皮瓣蒂部过紧或者皮瓣萎缩与塌陷等问题[6]。我们对皮肤乳头造口手术方式进行改进，采用纵向梯形皮瓣螺旋式缝合设计输尿管皮肤乳头成形，既解决病人术后护理不便难题，又解决输尿管乳头皮肤过紧、皮瓣萎缩与塌陷问题，取得了较好的临床疗效，报道如下。

对象与方法

一、对象

2013年1月 ～2016年12月我院行全膀胱切除、全膀胱联合部分输尿管切除的年老病人15例。所有病人术前腹部皮肤光滑完整。年龄<60岁 1例，≥60岁14例，中位年龄63岁；男性2例，女性13例；体质指数(BMI)<18.5kg/m211例，≥18.5kg/m24例；膀胱尿路上皮癌6例，膀胱鳞癌1例，宫颈癌侵犯膀胱6例，输尿管癌侵犯膀胱三角1例，医源性损伤1例。全膀胱切除12例，全膀胱联合部分输尿管3例；造口方式：单侧造口12例，双侧造口3例；并发症：输尿管坏死、输尿管皮肤瘘、输尿管乳头塌陷各1例，轻微肾积水6例。纳入标准：(1)各种原因需行全膀胱或全膀胱联合部分输尿管切除；(2)肿瘤与周围及盆壁组织有间隙，能行R0切除，预期临床效果比较好；(3)泌尿系统重建行输尿管皮肤乳头成形术；(4)年龄大于55岁或者病人营养状况差；(5)有完整的病例随诊资料。排除标准：术前检查或者术中探查发现远处转移，临床预期效果差；肿瘤侵犯任一侧髂外动静脉；病人存在严重心脑血管疾病；病人术后1年内失访或者死亡。

二、方法

1.手术方式：全身麻醉，取平卧位，下腹正中切口，行膀胱切除后，在腹膜后游离输尿管双侧(单侧)中下段，注意保存其血液供应；近膀胱处(保证输尿管切缘无瘤的前提下)切断输尿管，远端用丝线结扎。根据两侧输尿管的长度判断能否并列经腹膜后拉至左侧或右侧腹壁，必要时可行双侧造口；腹部选择合适位置标记输尿管拉出点(拟造口位置)(图1)。 输尿管在腹部皮肤拉出需保证输尿管无张力状态，且露出皮肤>5 cm，以保证输尿管皮肤乳头成形术后，输尿管远端露出输尿管皮肤乳头外；根据皮肤松弛程度选择梯形切开部位，从而保证梯形皮瓣乳头成形后，剩余创面能对齐缝合；以输尿管拟造口位置为中心，作下(脚端)窄上(头端)宽梯形皮瓣，皮瓣的长度与梯形底边宽基本相等，且梯形底边长与顶边长比例约为3∶2，以便于乳头成形(图2)；用手术刀游离皮瓣，直至梯形皮瓣底边，保留少许皮下脂肪，不仅可以保证皮瓣良好的血运，而且容易皮瓣塑形及皮瓣成活；自拟造口位置，用血管钳穿过腹壁经腹膜后将单侧或双侧输尿管拉到体外(图3)，对侧输尿管要穿过肠系膜上动脉根部上方而过，防止后期输尿管受压狭窄而造成肾积水；根据左红右黑原则置人F5输尿管支架管。

2.缝合方式：由等腰梯形一底角开始(图4 A点)用3-0可吸收线向CD边(见图4标记CD边)中下三分之一间断垂直褥式外翻缝合(具体缝合点选择以术中比对后输尿管皮瓣蒂部张力较小为准)。缝合第一针用来定位置，第一针决定缝合后输尿管蒂部张力；如果蒂部张力过大，可向C点方向移动，如果蒂根部过大，可向D点方向移动，以此来选择合适位置。前三针决定输尿管乳头形状，第三针输尿管乳头基本成型(图5)。然后依次螺旋式缝合，将输尿管完整包裹于皮瓣内，输尿管末端与皮瓣顶端用3-0可吸收缝线固定，并固定输尿管支架管。缺损腹壁皮下放置引流管，用3-0可吸收线缝合。

3.注意事项：(1)游离输尿管时，尽可能保留其长度及血供，必要时保留伴行的性腺血管；(2)对侧输尿管要穿过肠系膜上动脉根部上方而过；(3)保证输尿管拉出后无张力状态，并且拉出皮肤大于5 cm；(4)用冷刀取皮瓣，不用电刀，避免破坏皮瓣的血管，保留少许皮下脂肪，保证皮瓣血运，容易皮瓣塑形及皮瓣成活；(5)如果输尿管不够长，可以选择分别单侧造口；(6)第一针缝合皮瓣不能过松(容易塌陷)，不能过紧(容易皮瓣缺血坏死、萎缩)；(7)梯形皮瓣底边不宜过宽，否则乳头皮肤较短易形成皱褶及塌陷。(8)输尿管末端与皮瓣顶端固定输尿管支架管，防止支架管脱落；(9)缺损腹壁皮下放置引流管，防止脂肪液化。

结 果

本组15例病人中，12例输尿管长度及血运良好，行双侧输尿管同侧皮肤乳头成形；3例因为输尿管长度不足，行双侧输尿管同侧成形困难，双侧分别行输尿管皮肤乳头成形；15例病人共18个输尿管皮肤乳头成形，1个乳头因皮瓣根部过大出现输尿管皮肤乳头塌陷，但乳头仍高于皮肤，发生率为5.56%；1个乳头因缺损皮肤脂肪液化后根部感染，并且病人术后2周输尿管支架管脱落，经介入行输尿管支架管置入术，术后3周左右见尿液至皮肤乳头根部流出，形成输尿管皮瓣根部瘘，发生率为5.56%；1例病人出现一侧输尿管远端坏死，行保守治疗，每2个月更换1次输尿管支架管，6个月后拔除输尿管支架管，可见皮肤乳头正常排尿[7]，发生率为5.56%。并发症总发生率为16.7%。所有病人术后第1周每8小时冲洗支架管1次，术后第2周每24小时冲洗支架管1次，病人术后2个月拔除输尿管支架管(根据恢复情况决定拔管时间)[8]。拔除支架管1周后复查彩超，5例病人出现一侧轻微肾积水，1例病人出现双侧轻微肾积水，病人无明显不适。

术后经门诊或电话随访18～24个月，所有病人均未出现皮瓣坏死不愈合、皮瓣蒂部过紧、乳头萎缩等症状。除1例病人因皮瓣蒂部过松出现塌陷外，余所有病人未出现皮瓣塌陷问题(图6)。

图1箭头所示为输尿管拉出点(拟造口位置)图2等边梯形模式图图3经腹膜后将单侧或双侧输尿管
经拟造口位置拉到体外图4纵向梯形皮瓣螺旋式缝合缝合模式图图5第三针缝合后输尿管乳头基本成形
图6术后长期随访输尿管皮肤乳头形状

讨 论

输尿管皮肤造口术简单易行，手术时间短，术后并发症较少，是一种行之有效的尿路改道方式。近年来，因盆腔肿瘤或其他方面原因行全膀胱切除、全膀胱联合部分输尿管切除行尿路改道的病人逐日增多。经过不断探索，文献报道多种尿路改道方式，极大程度改善病人术后生活质量[7]。

输尿管皮肤造口术病人术后造口周围皮肤远期并发症多。输尿管皮肤造口时，输尿管突出腹壁较少，尿液流出时直接经皮肤流入造口袋，由于尿液作用，导致造口袋与造口下方皮肤贴合不牢固，造口袋容易漏尿，给病人术后护理造口带来不便。造口周围皮肤经过长期尿液腐蚀，大部分病人出现造口周围皮肤糜烂、破溃，严重时出现皮肤坏死。

有学者利用皮瓣制作输尿管皮肤乳头的手术方式，但方法操作复杂，皮瓣蒂部及乳头部张力不宜控制，易导致皮瓣蒂部过紧，影响皮瓣血运，导致手术失败[3]。有文献报道，长期随访病人出现输尿管皮肤乳头萎缩、塌陷概率较高[6]。

我们采用纵向梯形皮瓣螺旋式缝合方法用于输尿管皮肤乳头成形，既解决了输尿管皮肤乳头皮瓣蒂部张力不宜控制问题，又克服了输尿管皮肤乳头萎缩与严重塌陷的问题。输尿管皮肤乳头成形术的成功与失败关键在于皮瓣及输尿管成活，血运是一切组织及器官成活的根本。皮瓣血运靠其蒂部提供，如果输尿管皮瓣蒂部过紧，影响皮瓣血运，就会造成输尿管皮瓣缺血坏死，造成手术失败。本研究15例病人中，采用螺旋式缝合，可根据游离皮瓣皮下脂肪厚度及游离输尿管自带周围组织多少，调整皮瓣蒂部周径以保证皮瓣松紧度适宜。本组所有病人均未出现因皮瓣蒂部过紧导致皮瓣缺血而造成皮瓣愈合不良或者坏死。输尿管皮肤乳头萎缩与塌陷主要与制作的输尿管皮肤乳头长短、拉出体外的输尿管长度及输尿管蒂部张力有关。本组15例病人共18个输尿管皮肤乳头中，所有皮肤乳头成形术后，乳头突出皮肤均>5 cm，输尿管拉出体外长度均>5 cm。其中14例病人共17个输尿管皮肤乳头蒂部张力适中，螺旋式缝合后输尿管皮肤乳头与腹壁夹角>30度，经过术后18～24个月随访，未出现输尿管皮肤乳头萎缩或塌陷问题。1例病人因皮瓣蒂部过松，螺旋式缝合后乳头蒂部皮肤较松并形成皱褶，术后第2个月随访时，可见输尿管皮肤乳头长度减半，第6个月随访时，可见输尿管约剩余1 cm大小突出皮肤外，后期随访，输尿管皮肤乳头仍高于皮肤，佩戴造口袋后依然方便护理。

总之，纵向梯形皮瓣螺旋式缝合用于输尿管皮肤乳头成形术预防输尿管蒂部过紧及输尿管皮肤乳头萎缩与塌陷。该术式较其他方式乳头皮肤乳头成形优势：(1)纵向梯形皮瓣可向上延伸，根据输尿管长短任意调整输尿管拉出位置；(2)螺旋式缝合可任意调整皮瓣蒂部张力，使皮瓣易于成活、不易萎缩塌陷；(3)操作简单，手术时间短，术后并发症少。