十字缝合技术用于肠造口还纳手术的临床分析

韩加刚 王振军 魏广辉 翟志伟 曾维根 马连港 赵宝成

为降低直肠癌保肛病人术后吻合口漏发生率或减少吻合口漏发生后的并发症，部分病人接受了保护性造口。造口还纳的并发症主要包括切口感染、吻合口漏、肠梗阻、切口疝等，其中以切口感染最为常见，发生率为2%～41%[1]，且难以预防。为降低切口感染率，我们前期报道了荷包缝合技术用于造口还纳，发现荷包缝合技术可以显著降低切口感染率，但愈合时间较长，平均约需3周时间[2]。在降低切口感染率的同时，为缩短愈合时间，我院普通外科于2013年1月开始，将十字缝合技术用于肠造口还纳后的切口缝合。现介绍如下。

A.可吸收缝线环形缝合皮下脂肪组织，打结时保留1 cm孔隙；B.造口边缘皮肤提拉到造口中心位置，三角形标记拟切除皮肤和皮下组织；C.切除三角形皮肤和皮下组织，共切除四个三角形标记；D.可吸收缝线缝合皮肤边缘4个点的皮下组织；E.打结中央保留0.5 cm小孔；F.切口愈合

对象与方法

一、对象

2013年1月～2013年5月我院普通外科实施双腔肠造口还纳手术病人22例，男性14例，女性8例，结肠造口12例，回肠造口10例，平均年龄(62.0±8.8)岁。病人入组标准：(1)接受回肠或结肠保护性双腔造口后拟还纳者；(2)术前肠镜检查无造口远端肠腔狭窄存在；(3)无合并结肠炎。

二、方法

1.全麻下，碘伏消毒造口周围皮肤及造口，2-0缝线沿造口边缘0.2 cm横行连续缝合皮肤，关闭造口，以减少术中污染。重新碘酒、酒精消毒，铺巾单，沿缝合边缘0.2 cm切开皮肤，电刀锐性游离造口肠管周围的皮下脂肪组织、腹直肌鞘组织和腹膜组织，进入腹腔。游离出造口两端各5 cm～10 cm肠管，以切割缝合器行侧侧吻合后，还纳肠管入腹腔。PDS-Ⅱ连续缝合关闭腹直肌鞘。

缝合皮下脂肪组织，打结时保留1 cm孔隙(图1A)。标记0、3、6、9点四个位点，将其中一个位点造口边缘皮肤提拉到造口中心，在提拉后的皮肤上标记提拉前皮肤边缘的所处位置(图1B)。同样标记其他3个等分位点，三角形切除标记点到造口边缘的皮肤(图1C)， 2/0可吸收缝线缝合皮肤边缘距离伤口中心最近的4个点的皮下组织(图1D，图2A)，收紧打结，中央保留0.5 cm小孔(图1E，图2B)，放置引流条。2-0可吸收缝线间断缝合切口，辅料包扎。

术后第一天更换辅料，拔除引流条。隔日更换辅料，至渗出减少；若术后出现切口局部红肿，渗出增多，切口可见脓性分泌物，留送培养。术后至排气、排便、进半流食出院。出院后每周更换辅料两次，至切口愈合(图1F)。切口愈合标准：切口上皮覆盖，无裂开，无破溃，无渗出。术后明确记录切口感染时间、切口愈合时间。

2.手术切口感染诊断标准：以卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》为标准。

3.观察指标：对十字缝合的手术时间、术后住院时间、住院花费、术中失血量、术后疼痛评分、切口愈合时间、切口感染率、术后切口美容效果满意度进行统计。术后疼痛评分和切口美容效果满意度采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)。

结 果

所有病人均完成造口还纳，无术后吻合口漏等并发症。病人体质指数(BMI)21.2～31.2 kg/m2(中位数25.3 kg/m2)，平均术中失血量20 ml(10～40 ml)，手术时间60～90分钟，平均70分钟，术后住院时间5～8天，平均6.5天。术后第1天疼痛评分1～5分(中位数3.5分)，第2天1～4分(中位数3分)，第3天1～3分(中位数2分)。22例病人中，仅1例结肠造口还纳术后第2天发生切口感染，感染率为4.5%。该病人未拆除缝线，隔日更换敷料，术后8天出院，出院后逐渐延长更换敷料间歇时间，至术后21天愈合。病人切口愈合时间14～22天，平均17天。术后随访10～21个月，平均14个月，病人对切口美容效果平均满意度9分(6～10分)。

A.造口皮肤切除和缝合；B.十字缝合后切口外观

讨 论

多数保护性造口病人在术后1年之内会接受造口还纳手术，重建肠道连续性。造口处肠管处于污染的环境中，即使做到冲洗和保护切口，术后切口感染的发生率仍然可高达41%[1]。切口感染后常规的处理方法是清创、换药，愈合时间通常在1～2个月。

Banerjee[3]报道了荷包缝合技术，即缝合腹直肌鞘后，使用2-0聚丙烯缝线荷包缝合切口皮下组织，打结后中央保留5 mm孔隙，8～10天后拆除缝线。保留5 mm孔隙的目的是为了引流积血和积液，从而降低感染发生率。2015年美国造口手术临床实践指南对荷包缝合技术做出了1B级的推荐，认为荷包缝合优于其他缝合技术[4]。有研究证实，与直接缝合比较，荷包缝合可以降低切口感染率，但切口平均愈合时间延长[2]。鉴于荷包缝合的切口愈合时间较长，我们期待探索一种既能降低切口感染率，又不显著延长切口愈合时间的新技术。

Lim等[5]报道Gunsight(十字)缝合技术用于造口还纳，认为该技术手术简单、切口感染率低、美容效果好，但无切口感染率和切口愈合时间的结果。本研究初步证实，十字缝合可以安全有效用于肠造口还纳，切口感染率仅为4.5%，与前期报道荷包缝合感染率近似，但低于直接缝合的感染率[2]。十字缝合技术切口感染率的降低与切口中央保留空隙，利于积液和积血的引流密切相关，而且即使发生感染，也无需拆除缝线扩大切口，不增加痛苦，仅需更换敷料即可愈合。本研究中1例病人术后发生切口感染，仅更换敷料，术后8天出院，术后21天切口愈合，表明即使发生切口感染，十字缝合技术的切口愈合时间并未显著延长。

本研究中，十字缝合的切口愈合时间平均为17天，较前期报道的荷包缝合愈合时间22天明显缩短。与荷包缝合缝线张力较大相比，十字缝合采用了皮瓣推移技术，降低了切口张力，有利于切口的愈合，从而缩短了愈合时间。本研究也证实，十字缝合并不增加手术时间和术后疼痛，术后长期随访美容效果满意。

本研究初步证实十字缝合可安全、有效用于肠造口还纳，目前我们正在推进一项十字缝合对比荷包缝合还纳肠造口的前瞻性多中心随机对照研究。