罗伊适应模式指导下程序化脱机拔管对ICU机械通气患者谵妄的影响

李 爽 赵晶晶

河南省郑州市骨科医院重症医学科 450000

ICU谵妄是各种原因引起短暂时间中出现的意识障碍、思维混乱及认知障碍的精神疾病。研究表明[1]，谵妄发病率为15%～50%，ICU机械通气病患发生谵妄率近80%，多见于老年人和机械通气患者。罗伊适应模式(RAM)认为患者可以是个体、群体、社会，无论其规模如何庞大，都应该把它看作一个有适应能力的系统。本文选取了我院2017年6月—2018年6月91例ICU机械通气患者，应用罗伊适应模式指导下程序化脱机拔管，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院91例ICU程序化脱机拔管患者，收录时间2017年6月—2018年6月，均符合纳入标准：符合机械通气适应证[2]；通气时间>24h；签署知情同意书。排除标准：已确诊谵妄；昏迷、视听障碍者；精神疾病、不配合治疗患者。所有患者随机抽签分为两组：对照组45例，男25例，女20例；年龄40～60岁，平均年龄(50.81±5.20)岁；常规治疗3～4d，平均(3.22±0.50)d。实验组46例，男25例，女21例；年龄38～59岁，平均年龄(50.22±4.80)岁；常规治疗3～4d,平均(3.25±0.80)d。两组患者性别、年龄、治疗时间等一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组程序化脱机拔管过程中预测脱机指标，制定常规程序化脱机干预计划，拔管前的物品准备，患者准备，拔管中干预和术后观察。实验组在应用罗伊适应模式程序化脱机拔管，一级评估：医务人员通过交谈、观察及问卷调查等方式收集患者一般资料，分析其角色功能、生理功能、相互依赖、自我概念等行为，发现患者是否有不适症状。二级评估:确定患者不适症状的原因或刺激，包括其主观原因、主要原因与相关原因，确认患者在4种适应模式中是否出现不适行为，问题可能是潜在的，也可以为现存的，陈述其问题的所在。根据机械通气患者特点结合RAM理论并查找相关文献自制干预重点记录表，引导医务人员程序化脱机拔管过程中准确、快速制定措施，及时、有效评价效果。操作前评估，以下条件满足后方可进行自主呼吸实验(SBT)，如导致呼吸衰竭原发病已治愈或改善；吸氧浓度(FiO2)≤0.35且血氧分压(PaO2)>50mmHg(1mmHg=0.133kPa)，动脉血气pH>7.30；可自主呼吸、咳嗽；患者清醒；体温<38℃等，以上条件若无恶化，经医务人员交流沟通后，即可行脱机拔管。对于自主呼吸实验失败者，与患者积极交流，对其社会、心理、情感状态评估，依据结果再次制定干预计划，直至患者拔管成功。

1.3 评价指标 (1)患者入住EICU每间隔24h行重症监护谵妄筛查表ICDSC结合患者的性别、年龄、文化程度等资料，从患者意识变化水平改变、定性力障碍、症状波动等8个方面进行评估，每项1分，评分≥4时诊断谵妄。(2)统计患者28d死亡率、谵妄持续时间、机械通气时间、ICU住院时间。

2 结果

2.1 谵妄、死亡 对照组谵妄15例，发生率33.33%(15/45)，高于实验组的6例，发生率13.04%(6/46)，差异有统计学意义(χ2=5.275 4，P<0.05)；对照组28d死亡7例，发生率15.56%(7/45)，高于实验组的3例，发生率6.52%(3/46)，差异无统计学意义(χ2=1.897 9，P>0.05)。

2.2 谵妄持续时间、机械通气时间、ICU住院时间对比 对照组谵妄持续时间、机械通气时间、ICU住院时间高于实验组，组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组谵妄持续时间、机械通气时间及ICU住院时间对比

注：组间比较，t=6.556 7、14.040 5、7.580 5，*P<0.05。

3 讨论

谵妄作为一种进行性精神疾病，在ICU及老年患者中发生率极高，为护理工作带来不小的难度，同时也为患者带来心理和精神上负担，医疗费用的增加，产生各种不良情绪，影响治疗效果，降低自身的免疫力。西医认为谵妄发病机多为：感染、麻醉用药等刺激发生炎症反应，经过各种自身各种途径作用于大脑，导致血管水肿缺血缺氧，引发术后谵妄的发生；谵妄和自身防御的炎症系统和乙酰胆碱能系统息息相关。中医认为其病多由血气不足，痰火淤积，进而扰乱神明导致，总病机为心脾肾虚、气滞血瘀、脑髓失养。老年谵妄药物治疗以抗精神病药物为主，但苯二氮卓类及长效镇静剂若长期应用，可增加诱发谵妄的风险。现阶段对于谵妄发病机制尚未完全明确及缺乏有效药物治疗，因此，积极对ICU患者采取防范措施，阻断发病诱因，方可减少谵妄发生。

本文探讨了罗伊适应模式指导下程序化脱机拔管对ICU机械通气患者谵妄的影响，数据统计如下，对照组谵妄发生率、谵妄持续时间、 机械通气时间、ICU住院时间均高于实验组。武艳等[3]学者运用罗伊适应模式可有效指导医务人员对患者生理，心理的评估，及时发现影响老年心血管疾病患者生活质量的相关因素，从而进行正确的干预，提高患者住院适应度，进而改善其生活质量，增加治疗的高效性，提高患者存活率，结果与本文一致。近年来程序化脱机已成为患者呼吸机撤离时最常用的脱机拔管方法，其脱机拔管指标多为生理指标，如:自主呼吸功能、氧分压、肺活量等，并未有关心理个方面的指标，而ICU患者不仅有严重的生理功能障碍，还需面对心理上带来的各种不良情绪，导致其谵妄发生的概率升高[4]。RAM模式的理论框架使临床干预有了新的发展，从角色功能、生理功能、相互依赖、自我概念4方面进行干预，找出问题的主观原因、主要原因与相关原因，通过干预控制减少刺激反应，调节适应反应，最大限度维护患者健康；并使患者逐步适应，树立治疗信心，提高依从性，进而缩短机械通气时间，减少谵妄发生。但无论应用何种干预措施，在此之前对谵妄的评估及管理都尤为重要。由于外界环境的动态变化，机体的适应性也将发生改变，临床难以形成一成不变的干预内容，以免影响患者病情。为此将加重临床工作与任务，也为该模式的推广限制条件。因此，后期需对RAM模式加以创新，以便更高效的指导临床工作。

综上所述，罗伊适应模式的程序化脱机拔管策略有效降低ICU机械通气患者谵妄发生率，减少谵妄持续时间、机械通气时间、ICU住院时间，效果显著，值得应用。