以颅内感染为首诊的感染性心内膜炎1例报道并文献复习

蔡 芳 郭子安 史廷枫 欧阳帆 王仲华

南华大学附属郴州医院，湖南省郴州市 423000

1 病例资料

患者，女，16岁，因发热、头痛13d，精神行为异常10余小时入院。患者家属代诉患者于13d前无明显诱因出现发热，体温达38.6℃，伴有头痛，曾在当地诊所及人民医院反复就诊，予以阿昔洛韦、头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗后好转出院。1天前患者再次出现高热，体温39.8℃，在当地诊所抗炎治疗后无明显好转，今晨8时左右患者出现精神行为异常，为求进一步治疗，急诊以“颅内感染”收住院。既往体健。入院时查体：T：38.6℃，P：114次/min，R：20次/min，BP：98/62mmHg(1mmHg=0.133kPa)，双肺呼吸音清，无啰音，心率114次/min，律齐，各瓣膜区无明显杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。神经系统检查：神志模糊，言语清晰，计算力、记忆力、定向力障碍，双侧瞳孔等大等圆，左右直径3mm，直接、间接对光反射灵敏，双眼球活动自如，双眼球无震颤，额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射双侧正常，颈软，四肢肌力肌张力正常，四肢腱反射(++)，颈项强直，克氏征(+)，布氏征(-)，巴氏征(-)，指鼻试验、闭目难立征不配合。入院初步诊断：颅内感染：病毒性脑膜炎？自身免疫性脑炎？其他？入院后行实验室检查：血常规WBC：30.94×109/L，N：93.1%。血沉：78mm/h。电解质：钾：2.79mmol/L。肾功能无异常。心肌酶：CK：559.6U/L，CK-MB：41.7U/L，LDH：501.1U/L，Mb：739.2ng/ml。降钙素原：15.06ng/ml。C反应蛋白：190.0mg/L。肝功能：AST：49.6U/L，TP：60.7g/L，ALB：32.9g/L，A/G：1.2。血脂：HDL-C：0.58mmol/L。结核抗体、肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体IgM阴性。乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病毒抗体、梅毒抗体阴性。完善腰椎穿刺测压270mmH2O(1mmH2O=9.81Pa)，脑脊液-IgG：99.4mg/L，IgA：8.9mg/L，IgM、IgE正常，脑脊液生化：CL:130.6mmol/L，CK：4.6U/L，LDH：98.8U/L ，PROT：490mg/L，K：3.47mmol/L，Ca：2.02mmol/L，GLU：6.58mmol/L，脑脊液细胞学：外观无色、透明，RBC：0×106/L，WBC：1 622×106/L，脑脊液常规：pandy弱阳性，RBC：2×106/L,WBC：980×106/L，抗酸染色、墨汁染色阴性。结合脑脊液检查考虑化脓性脑膜炎，细菌室回报血培养金黄色葡萄球菌，完善心脏彩超可见二尖瓣后瓣强回声团，考虑赘生物(大小约19mm×17mm)，黏液瘤待排(见图1)，磁共振颅脑平扫增强可见双侧额顶叶、左侧枕叶及左侧侧脑室后角斑点异常信号影：炎性病变？脑梗？(见图2)，考虑感染性心内膜炎，予以万古霉素1.0g q12h+头孢他啶1.5g q12h抗感染，停用阿昔洛韦抗病毒，予以甘露醇、甘油果糖脱水降颅压等。3d后患者诉腹胀，双下肢轻度浮肿，下床如厕时有气促，仔细听诊心脏心尖区可闻及收缩期吹风样杂音，双肺可闻及满肺湿啰音，考虑心衰可能，立即转心血管内科，予以心电监护、吸氧、利尿、控制液体量等处理。5月16日复查磁共振颅脑MRI：对比2019年5月5日片原双侧额顶叶、左侧枕叶、左侧侧脑室斑点状异常信号影消失，现右侧放射冠一点状异常信号，性质待定(图3)。5月30日复查心脏+食道彩超：二尖瓣后瓣赘生物治疗20d后，赘生物稍小(大小12mm×5.3mm)，二尖瓣中度返流(图4)。经治疗后患者无腹胀，活动后无气促，心功能改善，无发热，无头痛不适，于5月31日转上级医院手术治疗。

图1 治疗前心脏彩超(白色箭头处可见赘生物)

图2 治疗前头颅MRI(白色箭头处可见异常信号影)

图3 治疗后头颅MRI异常信号影消失

图4 治疗后心脏+食道彩超赘生物稍小(白色箭头处)

2 讨论

感染性心内膜炎(Infective endocarditis,IE)是指由细菌、真菌或其他微生物直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，临床上并非罕见。临床表现不典型IE是近年来不明原因发热常见的病因之一[1]。IE的主要并发症是心力衰竭、持续性败血症和栓塞事件[2]。约1/3的IE患者出现神经系统受累,其中脑栓塞占50%,部分患者可因脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂而出现脑出血,少数患者并发细菌性脑膜炎、细菌性脑动脉炎及脑脓肿等[3-4]。IE的诊断仍然是基于Duke标准，超声心动图和血培养具有重要作用。当诊断不确定甚至排除IE，但临床仍然高度疑似时，应反复进行超声心动图检查或血培养，并使用其他影像技术(心脏CT，18F-FDG PET/CT或放射标记白细胞SPECT/CT)以明确心脏是否感染受累，或应用影像技术[头颅MRI，全身CT和/(或)PET/CT]显示是否存在栓塞事件。

长期、联合的抗菌治疗是IE治疗的基础，约50%的患者经早期明确诊断、早期内科治疗下可以治愈。成功抗菌治疗的关键是确定致病菌，这在2015年发表的指南[5]中得到了强调。流行病学因素导致金黄色葡萄球菌是高收入国家最常见的病因[6]。一般使用β-内酰胺类抗生素(青霉素、阿莫西林、氨苄西林等)和庆大霉素的联合方法。如果怀疑葡萄球菌感染(例如严重脓毒症、静脉输液治疗或糖尿病)或人工瓣膜感染，建议使用万古霉素代替青霉素。得知血培养和药敏结果后，选择致病菌敏感的抗菌药物进行治疗。关于感染性心内膜炎手术指征，AATS(美国胸心外科协会)专家的共识建议为:(1)心力衰竭;(2)严重瓣膜功能不全;(3)人工瓣膜出现瓣周脓肿或瘘管;(4)再次出现系统栓塞;(5)大的、易脱落的赘生物;(6)超过5～7d抗生素治疗仍有持续的败血症[7]。

综上所述, IE并发颅内感染在青壮年中常见，但起病隐匿，临床表现复杂多样，易误漏诊，且病死率、复发率高，预后不良。所以对于长期反复发热并中枢神经系统损害者应积极寻找病因，仔细心脏听诊、腹部触诊并进一步行血培养、心脏彩超辅助诊断，一旦确诊应予内外科综合治疗。并且由于当前抗生素的广泛应用，典型的感染性心内膜炎已不多，本病例入院前临床表现易让临床医生简单诊断为上呼吸道感染从而不易引起重视，并且入院时心脏听诊未闻及杂音，IE早期心脏瓣膜损害不严重时, 不一定都能听到心脏杂音, 此时若医师诊断思维局限, 对该病认识不足, 很容易导致延误诊断，住院时应多次听诊，尽早完善心脏彩超等检查，临床医生应高度重视患者是否存在感染性心内膜炎可能，提高对本病的认识, 有助于早期诊治, 改善患者预后。