肺结节病合并双侧胸腔积液1例

刘玉英

天津市宝坻区中医医院呼吸科 301800

结节病是一种不明原因的多系统肉芽肿性疾病，常表现为双侧肺门淋巴结肿大，肺脏浸润，眼部、皮肤、心脏传导系统损伤，组织病理学表现为受累脏器的非干酪性坏死性类上皮细胞样肉芽肿。临床特点多数病例起病隐匿，表现多样性，但结节病合并胸腔积液在临床上较少见，据报告约为0.7%～10%。下面为本人在北京朝阳医院进修期间收治1例结节病合并双侧胸腔积液患者。

1 病例资料

患者女，63岁，主因间断气短半年加重10余天于2013年6月17日入院。2012年11月于当地医院查胸部CT:双侧胸腔积液，右侧大量胸腔积液，右肺中叶斑片状影，考虑陈旧性病变。当时右侧胸腔置管，引流胸腔积液共2 500ml,左侧未处理，胸水黄色微混，李凡他实验阳性，细胞总数4 613/μl,白细胞2 613/μl，单核细胞85.4%，多核细胞14.6%，胸水总蛋白/血蛋白45.1/67.8,胸水LDH/血LDH 303/248，ADA 5U/l,胸水涂片上可见大量淋巴细胞，结核菌素试验阴性。予以雷米封、利福平、乙胺丁醇三联抗痨半年，2013年6月19日就诊我院复查胸部CT:双肺弥漫性病变，结核？间质性病变？右肺中叶斑片影，陈旧性结核可能性大，纵隔内淋巴结肿大，部分钙化。双侧胸膜局限性增厚。气管镜：左主支气管下段黏膜粗糙充血，水肿，有细小结节样改变，上叶支气管开口略狭窄；左上叶、舌叶、右中间段支气管下段及中叶支气管黏膜病变。支气管间嵴黏膜活检(左上叶、舌叶见图1)：镜检：支气管黏膜非坏死性慢性肉芽肿性炎；组化染色结果：RETICULUM(显示肉芽肿结构)：AFBⅢ、PASM、PAS均(-)；病理诊断：结合组织学表现，组化染色符号结节病(见图2)。ACE50.73U/L。治疗给予强的松30mg qd 治疗，每2周减5mg,复查胸片明显好转，患者恢复良好。

图1支气管镜检查：左上叶、舌叶开口

图2 病理切片

2 讨论

本文讨论结节病合并双侧胸腔积液患者，63岁，女，胸腔穿刺为渗出液，有纵隔及肺门淋巴结肿大，为病理诊断， 口服激素治疗，收到明显效果，患者曾误诊为肺结核。

结节病是一种原因不明的多器官受累的非干酪样肉芽肿性疾病，发病率低，从发病年龄性别上，多见于40岁以下中青年人，20～29岁为高发年龄段，其次为50岁以上，女性略多于男性[1]，临床症状不典型，大约50%患者没有任何症状，其中一些患者在体检时发现胸内淋巴结肿大，有的以肺外表现就医，如皮下结节性红斑、浅表淋巴结肿大、眼部病变、心脏传导障碍等，本文报告1例结节病合并胸腔积液的病例，发病年龄较单纯结节病患者偏大，在第二高峰50岁以上多见，临床症状大部分有喘憋、气短等主诉，除淋巴结肿大外均无肺外表现；因为胸腔积液和纵隔肺门淋巴结肿大，常误诊为肺癌并胸膜转移、淋巴瘤及结核性胸膜炎，结节病与结核有着非常类似的病理学和免疫学体征，甚至最早认为是结核的变异，最近有研究对结节病患者组织标本进行PCR分析，检测到了结核分枝杆菌和鸟分枝杆菌的存在，但也有阴性的检测结果。误诊的原因，可能与患病者年龄偏大及对结节病认识不足有关，一些学者认为结节病往往会自愈，少量的积液可随疾病自愈而自行吸收；大量胸腔积液为减轻中毒症状，给予激素治疗者胸水也可明显吸收，从而造成误诊。有文献报道结节病的误诊率达39%，因结节病合并胸腔积液临床症状较不合并胸腔积液者明显，加之纤维支气管镜及内科胸腔镜的广泛应用，临床上结节病合并胸腔积液检出率及发病率有所上升。

结节病并发胸腔积液的机制，有些学者认为胸腔积液与结节病肉芽肿直接侵犯脏、壁层胸膜有关，导致胸膜炎性渗出; 也有学者认为是肺门，纵隔淋巴结肿大，导致淋巴回流受阻所致。结节病同时累及肺实质及胸膜时国外学者将其定义为PPS, Flammang等首先报道了2例经纤维支气管镜和胸膜诊断的PPS，国外文献报道PSS胸腔积液右侧为多，占52.7%、蔡闯等也曾报道2例；结节病胸腔积液与结核性胸膜炎胸腔积液相比，缺乏特异性，亦不能通过胸腔积液取得确诊结节病的证据，目前认为结节病合并胸腔积液的特点是以淋巴细胞为主的渗出液[2]，极少为血性、乳糜性、嗜酸粒细胞性。这也是容易造成误诊的原因之一。

结节病患者合并胸腔积液临床症状典型，淋巴结及肺活检为非干酪坏死性肉芽肿，糖皮质激素治疗有效，除外其他原因引起的胸腔积液外，可考虑结节病合并胸腔积液。其诊断主要依靠组织病理检查，支气管镜检查获得病理组织是诊断结节病的重要手段，并发症少，阳性率高，有研究显示，在Ⅱ期结节病患者中，TBLB结合TBNA检查，诊断阳性率可达80%～90%；当纵隔淋巴结明显肿大时，可行TBNA检查；近年来，随着EBUS-TBNA的应用，对气管旁，隆突下及镜下未见组织，也可提高阳性率。但如支气管镜检查未能取到阳性结果时，可考虑纵隔镜、胸腔镜、开胸肺活检，这些检查的优点是可取到较大的组织，多个区域的淋巴结，活检肺组织；缺点是创伤大，并发症多，手术费用高。其他辅助检查，细胞学上，纤维支气管镜下肺泡细胞灌洗液(BALF)风险较小，CD4+T/CD8+T>3.5，对于诊断结节病特异性为93%～96%，敏感性为53%～59%。血管紧张素转换酶(ACE)是上皮样肉芽肿分泌，反应体内肉芽肿总负荷[3]，但矽肺等非结节病体内也可升高，所以结果仅供参考。但无论如何，这些检查手段的出现，极大地提高了结节病合并胸腔积液的检出率，降低了误诊率。

结节病治疗上相对其他药物，激素是治疗首选。治疗肺结节病，泼尼松的初始剂量为20～40mg/d,6个月内逐渐减量为<20mg/d,5～10mg/d维持12个月或以上，停药后复发率为16%～74%。有些学者认为，结节病可在应用激素治疗同时，应用抗痨治疗，这一般是在诊断不能明确时，考虑不能排除结核，试验性抗痨，观察效果，如无改善，再改用激素治疗。本文讨论1例患者结节病合并胸腔积液，激素治疗时剂量不高于无胸腔积液者，疗效无差异。临床症状及影像有明显改善，说明合并胸腔积液的结节病较未合并胸腔积液的病程并未延长。通过以上病例分析，临床医生应拓宽思路，对于胸腔积液的患者，应考虑到肺结节病的发生，提高诊断水平，减少误诊。随着新技术的提高，肺结节病合并胸腔积液的诊出率会有所提高。