内镜下乳头括约肌小切开术联合球囊扩张术 治疗胆总管结石的临床价值

王庆华，韩玮，包洁，王炳芳，陆永高

（江苏大学附属昆山医院 1.消化内科；2.普外科，江苏 昆山 215300）

胆总管结石是指位于胆总管内的结石，多为胆色素结石或以胆色素结石为主的混合物，好发于胆总管下端，轻者可引起上腹不适、胆绞痛，重者可引起急性梗阻性化脓性胆管炎或胆源性胰腺炎[1]。近年来，一种新的胆总管结石治疗方法正在兴起，即在经内镜逆行胰胆管造影术（encoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的基础上，行内镜下乳头括约肌小切开术联合球囊扩张术（small endoscopic sphincterotomy combined with endoscopic papillary balloon dilation，sEST+EPBD），该方法结合并改良了两种比较流行的微创方法，即内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）和内镜下乳头气囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）[2]。有研究[3]表明，这种联合治疗的方法能够减少患者并发症以及对Oddi 括约肌的损伤。然而这一种新的方法还需更多样本的验证。因此，本研究将因胆总管结石入住本院的200例患者作为研究对象，并实施这两种手术（EST 与sEST + EPBD），分析sEST + EPBD 手术方式对胆总管结石患者的治疗效果，并探讨可能存在的机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本科2013年1月－2017年12月因胆总管结石入住的200例患者，并分为单纯EST 组和sEST + EPBD 组，每组100例。其中，EST 组男46例，女54例，年龄46 ～70岁，平均（58.20±14.60）岁；sEST + EPBD 组男51例，女49例，年龄46 ～68岁，平均（60.50±13.40）岁。两组患者性别、年龄、术前血清环氧化酶-2（cycloxygenase-2，Cox-2）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、C 反应蛋白（c-reaction protein，CRP）、淀粉酶和肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

筛选条件为：①明确诊断有胆总管结石，并不处在急性发作期，白细胞（white blood cell，WBC）水平在4.0 ～9.5×109/L；②CT 或B 超示胆总管内有结石，直径约在10 mm 以内；③有ERCP 适应证者、心肺功能耐受者、无碘造影剂及其他药物过敏者；④与患者及家属沟通后，患者及家属表示同意，签署知情同意书，接受相应干预措施；⑤无内镜治疗禁忌证者。

表1 两组患者术前血清炎症指标比较 （±s）Table 1 Comparison of serum inflammatory index before surgery between EST group and sEST+EPBD group （±s）

表1 两组患者术前血清炎症指标比较 （±s）Table 1 Comparison of serum inflammatory index before surgery between EST group and sEST+EPBD group （±s）

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1.2 方法

所有纳入患者分为单纯EST 组和sEST + EPBD组。EST 组分组后完善术前准备，在十二指肠镜下行乳头括约肌（Oddi 括约肌）切开术，切口的大小约1.0cm。sEST + EPBD 组在做好充分的术前准备基础上，于十二指肠镜下行乳头括约肌小切开，切开长度约0.3cm，放入扩张球囊导管，将球囊中部置于乳头括约肌处，在X 线的监视下，向气囊内缓慢注入造影剂，使其扩张至结石直径大小，进行联合取石。所有患者均行鼻胆管引流，术后均予以生长抑素维持、奥美拉唑、抗生素等处理。

1.3 观察指标

主要观察指标有入组当天炎症指标、术后炎症指标、术中出血、胆道感染、胆管穿孔、手术时间、住院时间以及总费用。入组当天及术后炎症指标主要有WBC、Cox-2、PCT、CRP、淀粉酶和TNF-α。由于本研究随访时间不足，未将复发率评估列入观察指标之中。

1.4 Cox-2 和TNF-α 检测

人Cox-2 检测试剂盒与人TNF-α 检测试剂盒购买于上海源叶生物科技有限公司（中国）。抽取入组患者当日、术后1 h、术后24 h 以及术后72 h 血液，收集于血清试管中，2 000 r/min 离心10 min，血清标本贮存于-80℃低温冰箱中待测。检测时，取出试剂盒与保存血清，每孔加50μl 样品分析缓冲液后加入50μl 血清样品，室温孵育120 min，洗板、拍干；每孔加入100μl 生物素化抗体，室温孵育60 min，洗板、拍干；每孔加入100μl 辣根过氧化物酶标记的Streptavidin，室温避光孵育20 min，再次洗板、拍干；每孔加入100μl 显色剂3,3',5,5'-四甲基联苯胺（tetramethylbenzidine，TMB）溶液，室温避光孵育20 min；最后每孔加入50μl 终止液，充分混匀后，即可上机测量A450 值。将试剂盒中标准品的浓度及其对应的光密度（optical density，OD）值作为标准曲线，以此计算出各样品中Cox-2 和TNF-α 的浓度。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示, 采用t 检验；计数资料以例表示，采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床资料比较

sEST+EPBD 组患者手术时间及住院时间均明显少于EST 组（P ＜0.05）。EST 组的术中出血量较sEST + EPBD 组多（P ＜0.01），术后胆道感染例数明显高于sEST + EPBD 组（P ＜0.05）。两组患者术后均未发生重症胰腺炎，部分患者可能存在水肿型胰腺炎，所有患者均治愈。两组患者总费用和发生胆道穿孔例数比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

2.2 两组患者术后炎症指标比较

如表3 ～5 所示，术后1 h，sEST+EPBD 组WBC、 Cox-2、PCT、CRP 和TNF-α 水平均明显低于EST组（P ＜0.01），而sEST + EPBD 组的血淀粉酶水平明显升高（P ＜0.01）；术后24 h，sEST+EPBD 组WBC、Cox-2、PCT、CRP 以及TNF-α 水平均明显低于EST组（P ＜0.01），而sEST + EPBD 组的血淀粉酶水平明显升高（P ＜0.01）；术后72 h，sEST+EPBD 组WBC和Cox-2 水平均明显低于EST 组（P ＜0.05），PCT、CRP、淀粉酶和TNF-α 水平两组无差异（P ＞0.05）。

表2 两组患者临床资料比较Table 2 Comparison of clinical information between the two groups

表3 两组患者术后1 h 炎症指标比较 （±s）Table 3 Comparison of inflammatory index at 1 h after surgery between the two groups （±s）

表3 两组患者术后1 h 炎症指标比较 （±s）Table 3 Comparison of inflammatory index at 1 h after surgery between the two groups （±s）

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表4 两组患者术后24 h 炎症指标比较 （±s）Table 4 Comparison of inflammatory index at 24 h after surgery between the two groups （±s）

表4 两组患者术后24 h 炎症指标比较 （±s）Table 4 Comparison of inflammatory index at 24 h after surgery between the two groups （±s）

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表5 两组患者术后72 h 各炎症指标比较 （±s）Table 5 Comparison of inflammatory index at 72 h after surgery between the two groups （±s）

表5 两组患者术后72 h 各炎症指标比较 （±s）Table 5 Comparison of inflammatory index at 72 h after surgery between the two groups （±s）

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3 讨论

的自1968年首次成功行ERCP 治疗胆总管结石以来，内镜治疗已成为一项重要的临床手段[4]。急性梗阻性化脓性胆管炎或胆源性胰腺炎是胆总管结石的两项最严重的并发症。前者主要是由于胆管梗阻和细菌感染引起，导致胆管内压力持续上升，肝血液屏障受损，大量的细菌和毒素进入血液循环，累及整个身体多个脏器严重感染[5]；后者是由于十二指肠乳头水肿和壶腹梗阻，主要是胰管壶腹区结石撞击造成的黏膜损伤，导致胆汁高压回流至胰管，增加胰管压力，使胰腺组织自消化[6]。因此，取出结石是治疗胆总管结石重要的步骤，也是防止疾病进一步恶化的关键。

EST和EPBD是治疗胆总管结石常用的两种方法，但都有各自的局限性。由于EPBD 主要涉及球囊扩张，术后患者往往会出现血清淀粉酶升高，继发性胰腺炎的风险较大[7]。EST 取石的成功率高，术后胰腺炎风险小，但切口大，Oddi 括约肌损伤大[8]。近年来正在兴起一种新的取石技术，即内镜下Oddi 括约肌切开术联合球囊扩张术，即sEST+EPBD。该方法不仅可以避免EPBD 继发胰腺炎的危险，而且可以最大限度地保护Oddi 括约肌的生理功能、防止反流，显著提高术后疗效[9]。sEST+EPBD 是目前代替乳头大切开的有效方式，可以最大程度地保护Oddi 括约肌功能，预防十二指肠反流。

尽管本文为单中心回顾性研究，样本量相对较小，工作方法上非独创，是常用方法，但本研究发现，sEST + EPBD 组的住院时间和手术时间明显短于EST组，并且住院费用也有所降低；EST 组的术中出血量和术后胆道感染例数也明显高于sEST + EPBD 组；另外，sEST+EPBD 组术后1 h 和24 h 的WBC、Cox-2、PCT、CRP 和TNF-α 水平均明显低于EST 组。笔者认为，sEST + EPBD 组较EST 组的手术创伤轻，能够减少感染和出血的概率，并能缩短住院时间。由于手术时间的缩短，手术的创伤程度相对减轻，早期炎症指标也相应降低。而这些炎症指标在术后1 和24 h都有差异，表明sEST + EPBD 手术方式相对EST 而言，能够减少胆总管和机体的损伤。以往的文献[10-11]表 明，sEST + EPBD 组术后较EST 组出现高淀粉酶血症的概率会明显减少。而本研究的发现与之相反，sEST + EPBD 组术后1 和24 h 的血淀粉酶水平较EST组明显升高，这与EPBD 涉及的球囊扩张有一定的关系。EPBD 术后患者往往会出现血清淀粉酶升高，出现继发性胰腺炎的风险较大[7]。但在与sEST 联合的情况下，EPBD 的这种负面作用得到了极大的改善[9]。另外，本研究发现，两组患者总费用差异无统计学意义，以往的研究[11]也有同样的发现。

本研究还发现，在术后第3 天（72 h），sEST + EPBD 组仅有WBC 和Cox-2 水平明显低于EST 组，而其他炎症指标两组差异均无统计学意义。Cox-2 被认为是一种参与早期炎症反应的关键因子，它可以活化控制前炎性因子表达的重要转录因子NF-κB，起到促进炎症反应的作用[12]。抑制Cox-2 是非甾体类抗炎药发挥抗炎作用的主要机制[13]。有文献[14]表明，Cox-2 选择性抑制剂能够有效抑制早期致炎细胞因子TNF-α 的产生。然而，本研究关于炎性指标的改变，局限于临床观察层面，未来的实验还需进一步研究其机制。

综上所述，相对于EST，胆总管结石患者行sEST + EPBD 具有更好的经济性和安全性，能有效地缩短住院时间，降低手术并发症发生率，并且能够明显降低炎症指标水平。