宜昌地区老年蜂蛰伤急性肾损伤患者临床特征及危险因素

杨美玲 谢莉 董传江 杨林 朱平

(三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院 1肾内科，湖北 宜昌 443003；2普通外科；3泌尿外科)

蜂蛰伤，是蜂类尾针刺破人的皮肤后，毒液侵入人体引起的中毒性疾病，其实质为生物毒素中毒。人体被蜂蛰伤后除可在受蛰部位出现局部反应外，还会引起一系列复杂的生物学变化，引发严重的全身过敏反应，甚至同时或序贯发生多脏器损害，严重者可导致死亡或遗留重要脏器功能障碍。Xie等〔1〕研究证实，蜂蛰伤导致的多器官衰竭综合征(MODS)，其中以肾脏损害最为常见，主要表现为急性肾损伤(AKI)，且蜂蛰伤后发生AKI尤其与老年患者相关。这给广大患者带来巨大痛苦及经济压力，目前尚不清楚导致老年蜂蛰伤患者发生AKI的危险因素。本文就宜昌地区近15年来老年蜂蛰伤患者发生AKI进行分析，探讨可能引起AKI的危险因素及保护因素。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性收集在2004年1月至 2018年12月就诊于宜昌市中心人民医院蜂蛰伤住院患者431例，其中老年患者115例，纳入排除标准后共78例，其中男43例，女35例，年龄60～ 86岁，平均(66.40±6.27)岁。纳入病例标准：有明确的蜂蛰伤病史；年龄≥60岁；刺伤针数≥10针；住院病历资料完整。排除标准：排除既往有慢性肾病史；资料信息不全者。根据患者是否发生 AKI，将78例患者分为AKI组和非AKI组。AKI组40例，其中男23例，女17例，年龄60～80岁，平均年龄(66.50±6.03)岁，既往有心血管病史的有13例(32.50%)，有糖尿病病史的4例(10.00%)。非AKI组38例，其中男20例，女18例，年龄60～86岁，平均年龄(66.29±6.60)岁，既往有心血管病史的有11例(28.90%)，有糖尿病病史的4例(10.50%)。两组性别及年龄、既往心血管病史、糖尿病史比例差异无统计学意义(P<0.05)。

1.2研究方法 AKI的诊断参照改善全球肾脏病预后组织2012年发布的AKI临床实践指南的诊断标准〔2〕，定义为在48 h内，血肌酐上升≥0.3 mg/dl(≥26.5 μmol/L)；或在7 d内，血肌酐升至≥1.5倍基线值水平；或连续6 h尿量<0.5 ml/(kg·h)。因尿量统计困难，此次AKI的诊断选取患者血肌酐值作为诊断依据。分别比较老年患者蜂蜇伤致AKI组和非AKI组患者的性别、年龄，既往有无糖尿病、心血管疾病病史，病程阶段出现溶血、肉眼血尿、下肢水肿、呕吐、过敏反应症状及血常规、肝肾功能、凝血功能、心肌酶谱、血尿、蛋白尿检查指标。

1.3统计学处理 采用SPSS17.0软件进行χ2检验、t检验、秩和检验、Logistic逐步回归法。

2 结 果

2.1临床表现及尿常规检查 AKI患者发生溶血、肉眼血尿、下肢水肿、呕吐、出现血尿、蛋白尿比例明显高于非AKI组(P<0.05，P<0.001)。两组发生过敏反应的比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2相关血液指标检查结果分析 两组蜂蛰伤后7 d内查血丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、血清白蛋白(ALB)、白细胞(WBC)、血红蛋白(HB)、血清肌酐(CREA)、尿素氮(BUN)、乳酸脱氢酶(LDH)、磷酸肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、部分活化凝血酶原时间(APTT)等指标比较差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.001)。血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3危险因素分析 将单因素分析中有统计学意义的变量经过数据处理后进行非条件Logistic 回归分析。结果显示ALT升高、肉眼血尿为老年蜂蛰伤患者发生AKI的独立危险因素(P<0.05,P<0.001)；ALB>35 g/L为老年蜂蛰伤患者发生AKI的保护因素(P<0.05)。见表3。

表1 两组临床表现及尿常规检查结果比较〔n(%)〕

表2 老年蜂蛰伤患者临床指标比较〔M(Q25,Q75〕

表3 蜂蛰伤老年患者发生 AKI 的单因素和多因素Logistic回归分析

3 讨 论

宜昌地区多为山地丘陵地形，森林覆盖率高，且属于亚热带季风气候适宜蜂群生长，其中以胡蜂及蜜蜂多见，本研究中的袭人蜂主要为胡蜂。蜂毒的化学成分复杂，主要成分为多肽类(蜂毒肽、蜂毒明肽及肽 401)、 酶类(磷脂酶A2、透明质酸酶)及非肽非酶类物质(组胺、儿茶酚胺)等，其中蜂毒肽含量最高，是主要的致病因素〔3〕。蜂毒各化学成分对蜂蛰伤后不同器官产生不同的影响，具有不同的临床表现。蜂毒中引起过敏反应的主要成分为胡蜂抗原-5〔4〕。Kishore等〔5〕认为免疫球蛋白(Ig)E抗体介导的速发型超敏反应，激活肥大细胞，释放组胺，合成血栓素、白三烯等炎性递质，导致炎症反应。蜂毒成分中的蜂毒肽、蜂毒明肽、磷脂酶、透明脂酸酶相互作用导致溶血〔6〕、横纹肌溶解〔7〕，除了蜂毒的直接毒性作用外，更重要的是对多系统脏器的损坏，其中肾脏损伤最常见，血管内溶血及横纹肌溶解导致的血红蛋白尿、肌红蛋白尿，所形成的色素管型进而引起AKI〔8〕，威胁患者生命〔9〕。蜂毒致AKI的主要病理表现为急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、肾皮质坏死等，但具体机制尚未完全明了〔10〕。

根据国内外研究发现，蜂蛰伤后AKI的发生率高达21%～80%以上，死亡率16%～25%，合并MODS的AKI患者死亡率超过60%〔1，6，11〕，严重威胁国人的生命健康安全。Xie等〔1〕研究还证实，AKI在蜂蛰伤刺数>10针以上组的发生率高于≤10针组，提示蜂蛰伤毒性反应可能与中毒剂量有关。沈建明等〔12〕认为老年蜂蜇伤患者存在AKI程度比非老年患者重，老年蜂蜇伤后AKI患者肾脏转归和全身一般情况改善均较非老年患者差，且所需时间更长。吴小东等〔13〕研究发现，与非老年患者相比，老年AKI患者MODS发生率及死亡率升高，肾功能完全恢复率降低。本研究相比Xuan等〔14〕报道的蜂蛰伤所致的AKI发生率(58.5%)大致相同。由于样本量相对较少，具体情况有待更大样本量或者其他研究来证实。

有学者〔15〕证实男性是老年创伤患者发生AKI的危险因素，这可能与性激素具有免疫调节能力有关，睾酮对细胞免疫应答具有负向调节作用，可影响严重损伤后患者的发病率及死亡率〔16〕。本研究可能与蜂蛰伤暴露人群及样本量有关，尚不能认为男性患者蜂蛰伤后更容易发生AKI。

目前蜂蛰伤后发生AKI的危险因素研究尚无统一定论，根据相关文献报道〔17～19〕，蜂蜇伤患者年龄>55岁、蜂蜇伤至入院时间≥ 6 h、白细胞计数>20×109/L、血红蛋白<110 g/L、肉眼血尿、超敏肌钙蛋白I大于100 ng/L、多处蜇伤、既往有蜂蜇伤史、蜇伤到就诊时间长、就诊时平均动脉压高及出现过敏反应等是蜂蜇伤后发生AKI的独立危险因素。但有关老年蜂蛰伤患者发生AKI的危险因素未见报道。ALT升高为肝功能损伤最敏感的标记物，不同阶段的肝功能损伤会引起肾功能的损伤〔20〕，更有研究证实，肝损伤是发生AKI的危险因素，肝损伤后可通过激活肾小管细胞凋亡和氧化机制可诱导AKI的发生〔21〕。结合本研究结果，可认为ALT升高为老年蜂蛰伤后发生AKI的危险因素。蜂毒导致泌尿系统功能障碍后可出现肉眼血尿，李甫罡等〔18〕研究也证实肉眼血尿为蜂蛰伤后发生AKI的危险因素之一，这与本研究结果一致。大量研究表明ALB本身可以保护肾脏，维持近端小管的结构完整性和功能，并免受毒性物质的影响并维持肾脏灌注〔22～24〕。且ALB与患者疾病严重程度密切相关，是影响疾病预后的重要因素，特别对老年患者器官功能的保护尤为重要〔25〕。最近的报道表明，外源性补充白蛋白有利于保护肾脏避免AKI的发生，并且白蛋白替代治疗可促进AKI患者肾功能的恢复〔26，27〕。综上，可认为老年患者蜂蛰伤后出现ALT升高、肉眼血尿是预测AKI发生的敏感指标，且ALB>35 g/L为AKI发生的保护因素。因此，对老年蜂蛰伤患者，应早期加强对蜂蛰伤后肝损伤的防治，同时应注意对血清白蛋白的监测，碱化尿液，防止肉眼血尿加重等，以预防或缓解AKI的发生。