中国失能老人长期照护需求的meta分析

卜子涵 黄安乐 李青云 薛梦婷 杜世正 孟娣娟 徐桂华

(南京中医药大学护理学院,江苏 南京 210023)

我国60岁以上人口达到2.2亿人左右，占全国人口总量的16.1%〔1〕。伴随着老龄化的加重，失能、失智老年人的数量也逐年攀升，根据《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》显示，中国的失能、半失能老人总数约为4 063万人，占老年人口总数的18.3%〔2〕。庞大的失能群体因活动能力受限、疾病、高龄等原因给家庭、社会带来了沉重的负担，如何满足失能老人的长期照料需求成为亟待解决的问题。2016年，我国人社局发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》〔3〕，各地纷纷出台了试点服务项目清单，但服务内容是否精准对应失能老人照护需求还有待商榷。失能老人因其自身、居住环境等原因需求呈现特殊化，与非失能老人的诉求具有一定区别。建立以需求为导向的服务项目应正确识别失能老人需求，而目前全国性的失能老人需求调查研究较少，并且服务项目名称杂乱、重叠。本研究旨在以护理措施分类(NIC)的护理标准化语言归纳项目名，并通过整合失能老人对各服务项目的需求量，深入了解国内失能老人的长期照护需求及需求的优先次序，从而为制定长期护理保险等相关政策提供依据。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 通过计算机检索中文、英文数据库Pubmed、Web of Science、Cochrane Library、CINAHL、中国知网(CNKI)、万方、维普和中国生物医学文献数据库(CBM)。检索时间为建库到2019年5月。为防止检索遗漏，注重参考文献及引用所获文章的文献。英文检索词包括aged、disabled elderly、disabled person*、need*、demand、long term care等，中文包括“失能老人”、“需求”、“需要”、“长期照护”、“长期护理”等。

1.2纳入标准 ①研究对象均为失能老年人群，年龄≥60岁，经日常生活活动能力(ADL)或老年人能力评估判定为失能；②文献内容为有关于失能老人对长期护理服务的需求调查，均采用问卷调查的形式；③文献中报道了总样本量及各服务项目的需求人数或占比频率等可以计算出所需值的指标；④公开发表在期刊杂志上；⑤研究类型为队列研究、横断面研究；⑥研究场所不限定。

1.3排除标准 ①文献研究类型为综述、meta分析或个案报道类；②研究设计不合理，统计学分析方法不恰当；③文献中缺乏长期护理的具体服务项目；④研究调查对象为非失能老人或失能老人的照顾者；⑤对数据重复发表的研究选择样本量更大、最近发表的文献；⑥未提及失能判定工具；⑦文献质量明显较差。

1.4文献筛选和资料提取 由2名系统接受《循证护理理论与实践》培训过方法学的研究者严格按照PRISMA指南的筛选流程选择文章。先阅读题目、摘要，剔除不符文献，对初步纳入文献阅读全文后决定是否排除。本研究资料提取的内容包括研究的基本信息、研究类型、抽样方法、样本量、研究对象年龄、失能判定工具、研究场所等。

1.5文献质量评价 2名研究者分别独立采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对现况调查类研究的真实性评价工具对纳入文献进行质量评价。该质量评价工具主要包含9个条目，评价者需要对每个条目做出“是”、“否”、“不清楚”、“不适用”的判断。评价者最终对文章的质量进行定性的总体评价，最后经过小组讨论，决定该研究是否纳入，还是需获取进一步信息〔4〕。

1.6数据分析 采用Stata15.0软件进行meta分析。采用I2进行异质性检验，检验标准设置为α=0.1。若P≥0.1，I2≤50%，即研究间不存在异质性，则采用固定效应模型；若P<0.1，I2>50%，即研究间存在异质性，则采用随机效应模型，并进行亚组分析和回归分析，尝试找出异质性的来源，并通过敏感性分析来判断合并效应量的稳定性。发表偏倚的测量一般采用Begg和Egger检验，但在进行meta分析时研究数量小于10篇时结果可信度会下降〔5〕。由于本研究将纳入文献的同类别服务项目提取合并后的各类别文献数量较少，未进行发表偏倚的检测〔6〕。

2 结 果

2.1文献检索结果和纳入文章基本特征 初检后获得相关文献1 921篇，利用Endnote软件查重后剔除432篇，通过阅读各文章的标题、摘要及全文后纳入19篇文献，在两人分别进行质量评价后剔除了质量等级为C的2篇〔7,8〕文章，最终纳入17篇〔9～25〕文献。研究对象共计11 679例，涵盖了全国及13个省、市。研究的具体筛选过程见图1。

图1 文献筛选流程

17篇文章研究年份均在2010年后，5篇采用队列研究，12篇采用横断面研究，判定失能的量表有16篇采用日常ADL量表，1篇采用民政部颁发的老年人能力评估量表，纳入研究的具体特征见表1。

2.2纳入文献的基本内容分析 17篇文献中失能老人的服务需求项目数量较多，涵盖多个层次及类别。在提取各个服务项目后，归纳为一级条目(日常生活照料、医疗保健护理和精神慰藉)和以项目名称、定义根据NIC中的护理措施、护理活动进行标准化语言概括后的46项二级条目。对文献数量大于2篇的项目进行合并，一级条目内共有2个，二级条目内共有17个。

除19项条目以外，以社区为调研场所的研究对社区设施、志愿者服务及社区暂托照护等进行了调查；以居家为场所的更细化的在工具性IADL需求方面进行调查，如协助购物、协助做饭。机构中、重度失能老人较多，存在多种慢性疾病、长期卧床，同时调查了排便训练、便秘/粪便嵌塞管理及压力性溃疡预防护理等专科性较强的项目。

2.3meta分析结果

2.3.1需求率 将可进行合并的项目进行meta分析，结果均显示各研究间存在高度异质性，采用随机效应模型分析。需求率>50%的项目分别是日常生活照料、“协助自理：沐浴”、协助做家务、 “协助自理：移动”、代办陪同、健康教育、测量生命体征、心理疏导。以“协助自理：沐浴”为例，共9篇文献对该项服务需求进行描述，研究对象共计5 953例。结果显示存在高度异质性(I2=99.6%，P=0.000)，采用随机效应模型进行meta分析后，结果如图2所示，日常生活照料〔需求率(95%CI)〕58%(0.26～0.90):代办陪同61%(0.50～0.73)、协助自理：移动59%(0.36～0.82)、协助做家务59%(0.36～0.81)、协助自理：沐浴58%(0.38～0.78)、洗脸、刷牙47%(0.22～0.72)、协助自理：穿着修饰47%(0.30～0.64)、协助自理：如厕42%(0.22～0.61)、头发护理42%(0.16～0.68)、协助自理：进食32%(0.18～0.46)；医疗保健护理48%(0.14～0.78)：测量生命体征69%(0.56～0.82)、心理疏导65%(0.51～0.78)、健康教育57%(0.43～0.71)、健康筛查48%(0.19～0.76)、文体娱乐48%(0.32～0.65)、康复训练及指导47%(0.34～0.60)、定期访视47%(0.30～0.65)、家庭医生43%(0.09～0.78)。

表1 纳入文献基本信息

图2 失能老人对“协助自理：沐浴”项目需求率的meta分析

2.3.2亚组分析和回归分析 为探究异质性来源，本文按照抽样方法(随机/非随机)、样本量(<300/300～500/501～1 000/>1 000)、研究类型(队列/横断面)、研究质量等级分组，进行亚组分析。结果显示，I2值仍均大于50%，并未降低总合并效应的异质性。以“协助自理：沐浴”为例，根据抽样方法分为随机〔11,21～24〕和非随机〔14,17,18,22,25〕两组，两组各自的合并效应异质性与总合并效应异质性之间并无明显差异，因此不能认为抽样方法是“协助自理：沐浴”这一项目合并效应异质性的来源。

进一步探究存在异质性原因，本研究又将研究场所(机构/居家/社区)赋值进行meta回归分析，共有3项，即“健康筛查”、“康复训练及指导”、“协助做家务”的结果差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。因此可以认为，研究场所是能够解释“健康筛查”、“康复训练及指导”、“协助做家务”合并需求量异质性的主要因素。

表2 三项服务需求率的meta回归结果

2.3.3敏感性分析 为保证结果稳定性，分别对19个项目纳入研究以逐个剔除方式进行敏感性分析。结果显示，所有项目逐一排除后的合并效应量与总合并需求率无显著差异，本研究结果较稳健。

3 讨 论

本研究结果与陈莉莉等〔26〕分析结果一致，失能老人对日常生活照料帮助的诉求高于医疗保健护理。失能由于高龄、机体能力退化、衰弱等因素影响自理能力，为失能老人制定服务计划时应首先考虑满足老人的生活照料需求，保证老人日常生活舒适度，在此基础上再提供医疗保健类、精神慰藉类项目。日常生活照料中“代办陪同”需求率达到61%、“协助自理：移动”需求率为59%。失能老人活动受限、躯体及慢性疾病较多，家庭结构改变导致非正式照顾力量减少，导致这类项目需求迫切度增加。长期卧床、不经常外出对老人身心都有极大影响。社区应将服务范围延伸到家庭中，根据老人失能等级和自身需求协助移动，如半失能老人协助使用轮椅出门散步，重度失能老人协助床上运动、翻身，并可借鉴日本长护险给付项目〔27〕，在社区内提供帮助移动的电动轮椅、智能拐杖租借服务，有效减轻家庭照护者的经济负担。

随着生活水平的提升，失能老人健康意识逐渐增强，对健康教育、测量生命体征这类预防服务同样存在高需求。针对此类项目应当充分调动社区资源，发挥社区离家近的优势，以上门宣教或者群体宣教的形式进行健康教育，定期开展咨询服务；根据老人的身体状况、病史制定上门或者定点测量生命体征、血糖等服务计划，形成居家社区一体化的长期照护模式；机构也应组织集体会议，开展慢性病种、疾病预防等知识讲座，为这类疾病或有需求的失能老人普及健康知识。主动性预防服务可以控制疾病的发展、减少残障风险。日本介护险2005年改革后加入预防服务，降低了护理服务费用，同时也减轻护理负担，但我国只有少数长护险试点城市覆盖了预防性照护〔28〕，应结合国外经验及国内实际需求将此类项目纳入长护险清单中。心理疏导的需求量比较胡如艳等〔29〕的结果高，分析其原因主要是由于研究对象的不同，失能老人的身体状况不佳，居家照料的非正式照顾者、机构的护理人员关注更多的是老人的基本生活照料，在精神慰藉、心理安慰方面缺乏相应支持。虽然有学者〔30〕提出心理治疗类项目难以量化工作量，并且没有统一评判标准衡量照护效果，但国际经验表明该项也是长护险重要组成部分，而国内覆盖心理疏导项目的长护险试点城市较少。对此政策层面应考虑纳入清单中，社区、机构可建立专业的心理辅导方案或定期开展心理咨询，合理制定每周陪伴总时长、频率，提供更多陪伴和安慰。

meta回归显示研究场所是三个服务项目合并异质性的主要来源，分析原因老人失能等级分布不同〔31〕。一般中、重度失能老人入住养老机构较多，轻度失能老人在家接受照料比例较多。重度失能老人由于长期卧病在床对各项照料都有高需求，当纳入的重度失能老人数量偏多时会对调查结果有一定影响，但是明确列出调查对象轻中重度的人数比例、需求率的研究较少，因此不能更细化地根据失能等级进行相应分析。建议以后有研究者在进行失能老人需求调查时尽量保证纳入的轻度、中度、重度失能老人数量相等，尽可能避免某一等级失能老人权重过大而影响结果的真实性。研究的局限性：①研究间的异质性较大，亚组分析、meta回归分析也不能解释所有条目异质性来源。但单个率的meta分析受纳入研究的样本量差异大小的影响〔32〕，无法有效控制异质性大小，但对结果的准确性影响较小；②各研究采用的均是自制的失能老人长期照护需求调查表，虽进行了信效度检验，但校验结果不一致，对结果可能存在一定影响；③虽然提取归纳主题后形成的措施条目很多，但能够合并的相似条目较少，分析时只能利用少部分结果。未来需要更多全国性、大样本、高质量的需求调查性研究。