GeneXpert MTB/RIF、T-SPOT检测对老年肺结核的诊断价值

陈虹 高鸿美 范立雪 李婷 李微

(沈阳市第十人民医院，辽宁 沈阳 110044)

结核病是一种传染性疾病，是导致健康损害的主要原因，位列全球十大死因之一〔1〕。 我国第五次结核病流行病学调查报告显示，肺结核患者中老年人口所占比例较大，约占50%。结核患病率随年龄增长有上升趋势，老年结核病呈高患病率、高发病率和高病死率〔2〕。当老年人免疫力下降时，其比较容易出现肺结核潜伏感染再燃，或者重新感染结核菌，老年人患病概率与青年人相比也相对较高。老年肺结核患者的临床症状及肺部影像学表现不典型，大多数老年肺结核患者合并其他疾病，然而痰分枝杆菌培养和结核菌素(PPD)试验等相关检查的敏感度并不高，特异性也较低。随着结核病诊断技术迅速发展，实时荧光定量核酸扩增检测(GeneXpert MTB/RIF)是快速、简便的分子诊断方法，其敏感度和特异度较高，WHO推荐GeneXpert MTB/RIF作为一种全新的结核病快速诊断工具在临床上使用〔3〕。结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)可通过检测患者外周血中结核分枝杆菌(MTB)抗原刺激活化的T细胞释放的干扰素，其快速简便，敏感性较高，被广泛用于结核诊断〔4〕。由于老年肺结核的特殊性，痰GeneXpert MTB/RIF检测和血T-SPOT在老年肺结核中的诊断价值研究较少，尚需进一步证实，本文就此进行研究。

1 资料与方法

1.1一般资料 2018年1月至2019年7月沈阳市第十人民医院500例疑似老年肺结核患者，其中男317例，女183例，年龄60～80岁，平均(70.9±4.6)岁，病程1～3年，平均(1.6±0.3)年。

1.2纳入和排除标准 纳入标准：60岁及以上患者；肺部影像学提示可能存在活动性肺结核病。排除标准：患者既往有结核病史，入院前曾应用抗结核药物治疗，其治疗时间在6 d以上。

1.3方法 患者入院后留取合格痰标本，同时送检GeneXpert MTB/RIF检测、涂片抗酸杆菌染色镜检、分枝杆菌培养、培养阳性菌株比例法药敏试验和菌种鉴定，同时抽血送检血T-SPOT，PPD试验，以临床诊断作为金标准，观察以上几种方法在老年肺结核病诊断中的特异度和敏感度。

1.3.1痰液标本 按照相关标准留取痰液标本3～5 ml，痰液为褐色血痰、干酪痰、黏液痰及含少量新鲜血液的血痰为合格痰液标本,不合格的痰液标本为类似唾液样痰液〔5〕。

1.3.2痰涂片抗酸杆菌染色镜检 按照《痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册》中的标准化操作程序执行〔5〕。

1.3.3痰分枝杆菌培养、药敏试验和菌种鉴定 采用BACTEC MGIT960培养系统进行液体培养，参照《结核分枝杆菌药物敏感性试验标准化操作程序及质量保证手册》〔6〕操作，同时参考美国BD医疗器械有限公司提供的《MGIT液体培养操作手册》中相关内容进行处理。将0.5 ml的痰液标本放入分枝杆菌生长指示管(MGIT)中，然后在放入BACTEC MGIT 960液体培养系统中进行培养，针对阳性菌株再进行药敏试验和菌种鉴定。

1.3.4GeneXpert MTB/RIF检测 取1 ml痰标本加入2 m1标本缓冲液，将装有痰标本的容器盖子旋紧，将其放置在旋涡振荡器上振荡，振荡时间为15～30 s，将其在室温下静止15 min并保证标本能够充分液化。将2 ml液化的标本放置在Xpert反应试剂盒，使用美国Cepheid公司提供的Xpert检测系统进行检测，反应时间约2 h，检测完毕后在检测窗口观察结果。

1.3.5T-SPOT〔γ-干扰素释放试验(IGRAs)〕 使用英国Oxford Im.munotec公司生产的T-SPOT.TB结核感染T细胞检测试剂盒，以特异性抗原为刺激源，采用酶联免疫斑点检测(ELISPOT)诊断结核感染。采集研究对象外周静脉血5 ml，严格按照试剂盒说明进行操作和结果判定。

1.3.6PPD试验 取0.1 ml(5 IU)PPD纯蛋白衍生物(购自北京祥瑞生物)，采用孟都氏法注射于前臂掌侧皮内，结果判定：72 h观察，如果硬结直径在20 mm及以上，局部皮肤存在破溃坏死、水疱及淋巴管炎者都可以判定为PPD试验强阳性。

1.4诊断标准 (1)疑似肺结核诊断标准：肺部影像学检测结果显示疑似血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管支气管肺结核或结核性胸膜炎中的任意一种〔7〕。(2)肺结核诊断标准：符合《临床诊疗指南:结核病学分册》《WHO结核病治疗指南(第四版) 》《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断WS 288-2017》〔7〕中对于肺结核的相关诊断标准：即符合以下标准中的任何一种均可诊断为肺结核，①痰涂片抗酸杆菌染色镜检显示阳性2份；②痰涂片抗酸杆菌染色镜检显示阳性1份，肺部影像学提示活动性肺结核；③痰涂片抗酸杆菌染色镜检显示阳性1份，痰分枝杆菌培养显示阳性1份，并进行分枝杆菌菌种鉴定显示结核分枝杆菌；④痰涂片抗酸杆菌染色镜检显示阴性2份，痰分枝杆菌培养显示阳性1份，并进行分枝杆菌菌种鉴定显示结核分枝杆菌；肺部影像学提示活动性肺结核；⑤肺部影像学提示活动性肺结核，结核分枝杆菌核酸检测阳性；⑥肺部组织病理学检测结果显示阳性。

1.5统计学处理 应用SPSS20.0软件，分析各种诊断检测方法敏感度、特异度、一致率。敏感度结果分析：选择真阳性例数/(真阳性例数+假阴性例数)×100%；特异度结果分析：真阴性例数/(真阴性例数+假阳性例数)×100%；一致率结果分析：(真阳性例数+真阴性例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1诊断结果 500例疑似老年肺结核患者中，最终诊断为初治肺结核402例、肺部感染53例、慢性阻塞性肺病18例、支气管扩张11例、肺癌9例、间质性肺病7例。

2.2血T-SPOT、PPD试验、痰GeneXpert MTB/RIF、痰涂片、痰培养的敏感度和特异度 痰GeneXpert MTB/RIF的特异度最高，血T-SPOT的敏感度最高，见表1。

表1 血T-SPOT、PPD试验、痰GeneXpert MTB/RIF、痰涂片、痰培养的敏感度和特异度〔%(n/n)〕

3 讨 论

肺结核是由结核分枝杆菌引起的肺部传染性疾病，结核分枝杆菌可通过患者痰液排出体外，因此将检测痰标本中是否存在结核菌作为肺结核依据诊断。痰分枝杆菌培养耗时较长，各种分枝杆菌均可生长，需要进行分枝杆菌菌种鉴定方可确定是否为结核分枝杆菌。痰涂片抗酸杆菌染色镜检结核菌数目要求>5 000条/ml才能检出阳性结果，痰涂片镜检法阳性检出率低〔8〕。GeneXpert MTB/RIF检测技术在痰标本中结核菌数目检测极限仅为 131 CFU/ml，与痰涂片镜检法相比，其灵敏度更高，且具有诊断速度较快，操作简便，生物安全性高，检测过程不易受干扰等特点〔9～11〕。老年肺结核GeneXpert MTB/RIF敏感性为45.45%，特异性为100.00%〔12〕。本研究结果与国内研究报道相近。痰GeneXpert MTB/RIF的敏感度和特异度均高于痰涂片和痰培养。

IGRAs包括QuantiFERONTB Gold In-Tube(QFT-GIT)和 T-SPOT，国外研究显示两种方法的诊断价值相当〔13〕，目前我国普遍使用的方法为T-SPOT。我国卡介苗接种率较高，集体免疫状态改变致使PPD假阳性率较高。在免疫功能受抑制和老年人群中，PPD的反应率较低，然而T-SPOT检测结果不受卡介苗接种和免疫功能的影响，优于PPD试验。国外研究显示，T-SPOT敏感度在80%～97%，特异度在70%～100%〔14〕。本研究老年肺结核T-SPOT特异度低于国外报道〔14〕，考虑可能与老年特殊人群有关。本研究显示T-SPOT敏感度和特异度均高于PPD试验。然而T-SPOT不能鉴别潜伏性结核感染还是活动性结核病，因此血T-SPOT在结核筛检试验中更为适用，也较适合于结核的排除诊断和检测。

综上，在老年肺结核的诊断中，痰GeneXpert MTB/RIF检测与痰涂片和痰培养传统方法相比，收到的效果比较理想，为临床诊断、选择和调整耐药结核的治疗方案提供参考〔15〕。痰GeneXpert MTB/RIF检测结果与传统痰分枝杆菌培养及药敏试验结果存在不一致现象，可能与痰液标本有关，需要正确分析，联合其他检查结果进行诊断。血T-SPOT的敏感度最高，且不受标本采集的影响，两者联合检测有利于老年肺结核的早期诊断。