心电向量图在鉴别和诊断心电轴左偏中的优势

潘月 潘登 潘二明

心电图肢体导联QRS波群的心电轴左偏在临床工作中比较常见。心电轴左偏，在心电图上只能反映其平均心电轴的角度，而不同的QRS波群图形可得出相同的平均心电轴角度，在心电图上准确测量心电轴角度常存在一定困难，尤其是低电压、SⅠSⅡSⅢ综合征及QRS波存在错折时。而心电向量图可准确反映各瞬间心电向量的空间方位，因而其在判断心电轴左偏所致疾病时比心电图明确，特别在鉴别心电轴真假左偏时有一定优势。本文着重探讨心电轴左偏时心电向量图诊断的临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择门诊或住院患者，均为有临床表现、心电图心电轴左偏和心电向量图诊断明确的病例。选择5例心电图图形相似，而心电向量图表现和诊断完全不同的病例进行分析和鉴别。采用河南华南医电科技有限公司GY-5200型立体心电图仪(彩色版本)，通过Wilson和Frank双导联体系采集心电图和心电向量图，先通过立体心电图仪软件进行自动分析，然后再人工仔细核对各项数据。

1.2 左前分支阻滞的诊断标准

1.2.1 心电向量图诊断标准 额面QRS环起始向量位于下方偏右或偏左，环体呈逆钟向运行，环体向左上方展开，最大向量多位于左上方，部分位于左下方，位于下方者最大向量角多<10°，典型者环体大部分面积位于左上方。终末向量位于上方偏左或右，部分可伴有轻度的传导延缓，QRS环时间<110 ms[1-2]。

1.2.2 心电图诊断标准 ① Ⅰ、aVL导联呈qR型，RaVL>RⅠ，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，SⅢ>SⅡ；② 心电轴左偏在-45°～-90°之间(有些学者提出-30°～-45°为不完全性左前分支阻滞)；③ QRS波群时间<0.11 s[3]。

2 结果

5例心电图肢体导联QRS波群心电轴左偏的病例分析如下。

2.1 病例1

2.1.1 临床资料 患者女，75岁。半年来心慌、气短，活动后加重，休息后略缓解，治疗效果不明显。胸部后前立位摄片示双肺及心膈未见异常。心脏彩超示心脏结构未见异常。临床诊断：冠心病。

2.1.2 心电向量图及心电图分析与诊断 额面QRS环起始向量位于右下方，环呈逆钟向运行，环体呈扇形展开于左上象限，左上面积57%，最大向量角<10°(-42°)。横面QRS环终末部位于左前方运行扭曲。3个面的T环偏窄。心电向量图诊断：① 左前分支阻滞；② 提示：早复极；③ T环异常改变。相应的心电图改变：心电轴<-30°(-47°)，Ⅰ、aVL导联呈qRs型，RaVL>RⅠ，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，SⅢ>SⅡ，aVR导联呈qr型。心率：49次/min。心电图诊断：① 窦性心动过缓；② 左前分支阻滞。见图1。

图1 例1左前分支阻滞

2.2 病例2

2.2.1 临床资料 患者女，58岁。1年来心悸、气短，活动后加重，休息后可缓解，治疗效果不明显，时轻时重。胸部后前立位摄片示双肺及心膈未见异常。心脏彩超示心脏结构未见异常。临床诊断：冠心病。

2.2.2 心电向量图及心电图分析与诊断 额面QRS环起始向量位于右下方，环呈逆钟向运行，环体大部分位于左上象限，左上面积57%，最大向量角<10°(-9°)，3个面的T环均呈短棒形。P环时间115 ms。心电向量图诊断：① 左心房阻滞；② 左前分支阻滞；③ T环异常改变。相应的心电图改变：心电轴-25°，Ⅰ、aVL导联呈qRs型，RaVL=RⅠ，Ⅱ导联呈rs型，Ⅲ、aVF导联呈rSr′型，SⅢ>SⅡ，aVR导联呈Qr型，T波平坦，P波时间115 ms，QRS波群时间112 ms。心电图诊断：① 左心房阻滞；② 心电轴左偏；③ T波改变。见图2。

图2 例2心电向量图示左前分支阻滞

2.3 病例3

2.3.1 临床资料 患者男，64岁。胸闷，心悸半年余，时轻时重，睡眠差。有吸烟史。胸部后前立位摄片示双肺及心膈未见异常。心脏彩超示心脏结构未见异常。多家医院心电图诊断为左前分支阻滞，建议行心电向量图进一步明确诊断。

2.3.2 心电向量图及心电图分析与诊断 额面QRS环起始向量位于右下方，环呈顺钟向运行，环体左上象限面积为0，R向量位于左下方(7°)，振幅1.25 mV，终末向量位于右上方(-117°)，振幅0.89 mV，综合向量位于左上(-40°)。不符合左前分支阻滞的心电向量图特征。横面QRS环起始向量位于右前方，环体呈逆钟向运行，最大向量位于左前(14°)，振幅1.27 mV，终末向量角度-126°，终末向量振幅1.03 mV，终末部传导延缓48 ms。符合终末部异常的心电向量图特征。相应的心电图改变：心电轴<-30°(-58°)，Ⅰ、aVL导联呈qR型，RaVL>RⅠ，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，SⅢ>SⅡ，aVR导联呈qr型，P波时间105 ms，QRS波群时间104 ms。完全符合左前分支阻滞的心电图诊断标准，但心电向量图不支持左前分支阻滞的诊断。结合心电向量图诊断：心电轴假性左偏。见图3。

图3 心电轴假性左偏酷似左前分支阻滞的心电图及心电向量图

2.4 病例4

2.4.1 临床资料 患者女，68岁。胸闷，心悸半年余，加重10余天。7年前心肌梗死，高血压病史20多年。心脏彩超示左室下壁运动幅度低平。多家医院心电图诊断为左前分支阻滞，建议检查心电向量图进一步明确诊断。临床诊断：冠心病、陈旧性心肌梗死、原发性高血压。

2.4.2 心电向量图及心电图分析与诊断 额面QRS环起始向量位于右下方呈逆钟向运行，主环体呈顺钟向运行，环体大部分面积位于左上方，最大向量位于左上方(-1°)，振幅0.82 mV。符合下壁心肌梗死的心电向量图特征。相应的心电图改变：心电轴<-30°(-35°)，Ⅰ、aVL导联呈qR型，Ⅱ、aVF导联呈rs型、Ⅲ导联呈rS型，SⅢ>SⅡ，aVR导联呈Qr型。心电图诊断：心电轴左偏。见图4。

图4 心电向量图示下壁心肌梗死

2.5 病例5

2.5.1 临床资料 患者男，83岁。2007年2月患心肌梗死。1年来头晕、胸闷、心前区闷痛，近1个月加重。心脏彩超示左室下壁运动异常。多家医院心电图诊断为左前分支阻滞，建议做心电向量图进一步明确诊断。临床诊断：冠心病、陈旧性心肌梗死。

2.5.2 心电向量图及心电图分析与诊断 额面QRS环起始向量位于左上呈顺钟向运行，起始部可见一个较大的蚀缺，主环体呈逆钟向运行，归心支位于离心支的上方，环体大部分面积位于左上方，最大向量位于左上方(-60°)，振幅0.99 mV。P环时间116 ms。心电向量图诊断：① 左心房阻滞；② 陈旧性下壁心肌梗死合并左前分支阻滞。相应的心电图改变：P波时间116 ms，心电轴-64°。Ⅰ、aVL导联呈qR型，RaVL>RⅠ，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，SⅢ>SⅡ，aVR导联呈qr型。心电图诊断：① 左心房阻滞；② 左前分支阻滞。见图5。

3 讨论

从本文5例病例分析的结果可以证实，心电向量图在鉴别心电轴左偏时，其临床意义比心电图明确和可靠。心电图平均心电轴是根据波幅正负垂直量的代数和求得的，也就是瞬间综合向量的方位，它不能真实反映波的面积和瞬间向量的方位，所以不同的图形可得出相同的角度；且准确测量有一定困难，这使心电图平均心电轴的应用价值大为受限[4]。而心电向量图能准确测量各瞬间心电向量的方位、时间及反映出各种不同的心电图波形的形成机制。左前分支阻滞仅是心电轴左偏的一种类型(图1)，心电轴左偏，甚至明显左偏也不一定是左前分支阻滞(图3)，而左前分支阻滞也不一定都有明显的心电轴左偏(图2)。心电轴左偏时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现rS型时，也有可能存在下壁心肌梗死(图4)或下壁心肌梗死合并左前分支阻滞(图5)。此种情况下，心电向量图的表现比心电图清晰和明确，具有较高的临床诊断价值[1]。

心电轴是指额面QRS环的综合向量，即额面各瞬间综合向量的总和所指的方向，心电轴相当于额面QRS环的平均综合向量的方位，通常和最大向量方向一致。心电轴左偏对左前分支阻滞有重要诊断意义。心电轴显著左偏是指心电轴在-30°～-90°(AHA标准为-45°～-90°)[5]，临床常见于左前分支阻滞、假性心电轴左偏、下壁心肌梗死及下壁心肌梗死伴左前分支阻滞等。心电轴左偏在心电图鉴别上是比较困难的，在假性心电轴左偏与左前分支阻滞、下壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并左前分支阻滞的诊断和鉴别诊断上，心电向量图要优于心电图。其鉴别诊断如下，① 左前分支阻滞与假性心电轴左偏的诊断与鉴别诊断：假性心电轴左偏是指额面QRS环的R向量位于左下象限，终末向量位于右上象限，QRS环斜卧在左下和右上象限之间，使QRS环的综合向量指向左上方，致心电图肢体导联QRS波群的心电轴假性左偏，但最大向量却位于左下方或右上方，这种最大向量不在左上而形成心电图上的心电轴左偏一般称为“假性心电轴左偏”(图3)。临床常见于肺气肿、直背综合征、右室肥大、右心室优势及无心脏疾病的“正常人”(包括部分SⅠSⅡSⅢ综合征)。假性心电轴左偏的心电图酷似左前分支阻滞，心电图鉴别比较困难，但心电向量图却一目了然[5]。假性心电轴左偏，仅左下和右上的综合向量位于左上方，其最大向量和环体的大部分面积均不在左上方，这与左前分支阻滞截然不同(图3)。② 左前分支阻滞合并下壁心肌梗死的诊断与鉴别诊断：左前分支阻滞起始向量位于下方偏右或偏左，而下壁心肌梗死起始向量一般位于左上方，二者若合并存在，将互相掩盖，使心电图难以用常规诊断标准给出正确诊断。当下壁坏死面积较小时，仍可产生左前分支阻滞指向下方偏右或偏左的起始向量，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见到起始的r波，此现象可掩盖下壁心肌梗死[1](图5)。当下壁坏死面积较大时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联初始r波消失，可掩盖左前分支阻滞，此时心电图诊断左前分支阻滞较为困难，但心电向量图在其诊断上具有明显优势。额面QRS环起始向量向上(部分可位于下方偏右或偏左)，离心支呈顺钟向运行并形成一个凹面向下较明显的蚀缺，表现为下壁心肌梗死图形，而归心支呈逆钟向运行并位于离心支的上方，表现为左前分支阻滞的图形，以上表现为心电向量图所独有(图5)。故心电向量图在诊断陈旧性下壁心肌梗死合并左前分支阻滞时，应属金标准。心电向量图具有空间方位概念明确，能清晰显示环体形状、方位及各部位的运行方向和速度，图形直观，各瞬间向量表达精准等优点，在心电轴左偏的分析及鉴别诊断上优于心电图。

心电轴左偏也可见于部分正常人，预后良好。多数心电轴左偏是由各种疾病所致，其临床背景复杂。由于心电轴左偏在心电向量图上有不同的表现类型，其临床意义也完全不同。故若有心电轴左偏者，应争取采集一份心电向量图，以明确诊断。