起搏器感知心室逆行P波导致起搏器介导性心动过速一例

薛翔

患者男性，71岁，因“心慌、头晕半年，加重2天”至本院就诊。有“高血压、2型糖尿病”病史，否认冠心病、慢性支气管炎病史，否认近期发热、腹泻、上感病史。入院时心电图：窦性心动过缓，PR间期明显延长？RR间期较恒定，下壁导联ST段可见逆传窄P′波(图1)，间断性出现房室分离伴匀齐的长RR间期(图2)，心电图诊断为窦性心律，交界性逸搏节律，间断性Ⅲ度房室传导阻滞。入院后心肌酶学指标(TNI、CK-MB)、pro-BNP(439 ng/l)、甲状腺功能、电解质均在正常范围；冠状动脉CTA检查：未见冠状动脉明显狭窄；心脏超声可见：轻中度二尖瓣返流，轻度三尖瓣返流，左室舒张功能减退，左室射血分数(EF)0.66。与患者及家属沟通后，患者及家属签署手术知情同意术，行双腔起搏器(型号为SEDRL1)植入术。术后，患者头晕症状明显改善，但仍有阵发性心慌，心慌性质较前稍有不同，每次数秒钟至数分钟。心慌发作时，立即行床边心电图检查示起搏器介导性心动过速(PMT)(图3)，立即放置磁铁，可见PMT消失，规律出现AP-VP。完善动态心电图(Holter)检查可见PMT反复出现。予以起搏器程控，可见阵发性心动过速(图4)，予以程控心室后心房不应期(PVARP)至500 ms时，心室激动不跟踪逆传P′波。程控后患者心慌症状消失，复查Holter未见PMT再发。

ST段上可见逆向P波

可见间歇性房室传导阻滞，交界性逸搏节律,逆向P波

讨论PMT是双腔起搏器主动持续参与引起的心动过速，包括起搏器参与的折返性心动过速、房性心动过速时的快速频率跟踪以及肌电误感知等，是双腔心脏起搏器临床最重要、最常见的一种合并症，这与双腔起搏器的功能特点相关。PMT可以看做是起源于心室电极所在部位的室性心动过速，其血流动力学影响也类似于室性心动过速[1]，所以正确的诊断及治疗PMT至关重要。

该患者入院时心电图虽然图1有明显的“PR间期”，但RR间期规整，结合图2考虑该患者可能就是交界性逸搏节律，P与R波的关系，可能系“巧合”。即P与R波无头。R波后面的逆行P′波为交界性逸搏逆向房室结传导形成，说明房室结传导功能良好。当心室电极起搏激动心室时，心室激动沿房室结逆传，因传导的路径较交界性逸搏逆传的路径长，故起搏的R波后的RP′间期较长，落入了PVARP之外，被心室电极感知，发生了跟踪，于是形成了PMT。

现在起搏器大多默认开启起搏模式转换或PMT自动识别及终止程序，不仅能够自动终止PMT，更能够自动预防PMT[2]，自动化给我们临床医生带来了极大的方便，例如该病例程控图中可见自动模式转换(MS)用于终止心动过速。然而该患者动态心电图中仍可见多次PMT出现，并伴有心慌不适表现，而且如果PMT发作频发，会提高心室起搏比例，促进心动过速性心肌病的出现。该患者通过主动干预PVARP，大大减少PMT的发生，但需要注意的是延长PVARP将降低心室最大跟踪频率，对于年纪较大，平时活动较少者更适合。

可见2个不同的RP′间期

图4 起搏器程控过程中的心内电图

本例提示Ⅲ度房室传导阻滞时，发生交界性逸搏节律伴有逆向P′波时安置起搏器后可能易发生P′波跟踪引起的PMT,可通过程控PVARP终止PMT。