心电瀑布图在快速诊断房室结双径路及文氏传导中的优势

崔晓娟 李桂侠 景永明

房室结双径路是指房室结内存在纵行分离的传导速度及不应期不同的两条传导径路，极易引起快速性折返性心律失常。其体表心电图特征是PR间期突然延长(>60 ms或接近2倍)[1]。常规体表心电图记录时间短，因而难以捕捉到PR间期的变化的全过程；动态心电图是长时程(多选24 h)连续记录的大数据体表心电图，可以看到PR间期变化的全貌，但现有的动态心电图分析软件不能有效地识别P波，故无法判断PR间期的变化。遇到此类病例只能逐段查看，费事费力，容易误诊漏诊。

心电瀑布图是宏观展示动态心电图形态信息的带状信息图。它以特殊的方式，宏观展示了P-QRS-T波的形态信息，以及PR间期的变化、ST-T改变、QT间期的变化等[2]，为我们快速分析涉及心电图形态信息变化的动态心电图的病例，提供了极大的方便。

1 心电瀑布图的作图原理及分析要点[2]

心电瀑布图是以QRS波群为中心，以≥RR间期的固定步长截取心电图片段，(图1A)。按时间顺序，进行纵行排列，并对所有的心电图片段进行高度压缩(图1B)。再以不同颜色的渐变来标识各波幅的高度。厂家不同，设计不同。本文介绍的是深圳博英公司的动态分析软件，其瀑布图可任意选择截取300～2 000 ms 的步长，采用红、黄、蓝三种颜色的渐变来标识P波、R波和T波。R波最高，用红色表示；T波其次，用黄色表示；P波最低，用白色表示。基线为水平线，用蓝色表示，当波形低于基线时用黑色表示。分析此类彩色心电瀑布图就能得到P-QRS-T波群的形态信息的宏观图。

图1D上部是标准Ⅱ导联的正常心电瀑布图片段。下面是红色竖线所对应的心电图片段。可以看到，瀑布图正中间是红色致密的R峰带，略上是白色P峰带，P峰与R峰之间为PR带。下方是白色的T峰带，P峰带之上是淡蓝色的TP带,为基线的色谱，R峰带与T峰带之间是淡蓝色的ST带。本例TP带与ST带颜色一致，说明ST段没有压低或抬高。P峰与R峰水平分布呈平行线，表明PR间期固定，是正常窦性心律的标志

图1心电瀑布图的作图原理及正常心电瀑布图

2 典型病例分析

例1，男，45岁，间断性心悸，部分动态心电图片段(图2)如下：

动态心电图片段提示存在文氏型房室阻滞，但有没有交界性自主心律？房室结双径路待排。遇到这种情况，只能逐段分析，寻找其房室结传导规律，费事费力。但如果采用瀑布图分析，就能直接看到PR间期变化的全过程。查看其心电瀑布图(图3)，发现其房室传导的规律性为PR间期跳跃性延长，延长度接近两倍(图3A)，强烈提示房室双径路传导，结合逆向技术可以明确图2B为窦性心律合并慢径路传导，快径路蝉联，其窦性P波重叠在前一心跳的T波中；部分时段快径路间断性上移并断裂上移至起伏T峰带中，提示快径路存在文氏型房室传导及高度房室阻滞、慢径路传导，快径路蝉联，结合逆技术可以明确图2A不是简单的文氏型房室阻滞，P2R2=0.30 s，P3R3 =0.64 s，跳跃性延长约2倍，P4重叠在T波中；仔细分析图2D中R8及其之后QRS波之后均重叠有逆向P-波(标Ⅱ导中的伪S波，之前的窦性心动过速中无伪S波)，当频率接近的窦性心动过速(110 bpm)与慢快型房室结折返性心动过速(115 bpm)同时出现在房室结双径路的病例中，心电散点图，无法识别，模版分析、直方图分析、叠加图分析都无能为力，误诊漏诊，在所难勉，瀑布图分析几乎是唯一证据。并且特征明显：P峰带突然断裂消失(图3C)。

A图示：PP规则，PR间期跳跃性延长，直至脱漏，呈不典型文氏型传导阻滞，周而复始；B图示：RR规则，频率63 bpm，P波难辨，交界性自主心律待排；C图示：前半部分是B图延续，长周期后恢复窦性心律；D图示：前半部分P波清晰，PP频率110次/分，提示窦性心动过速，中间出现一次房性早搏后引发室上性心动过速

图2同一患者不同时间的心电图片段

结合心电瀑布图及其逆向技术，本例动态心电图诊断：基础心律为窦性心律合并文氏型房室阻滞、高度房室阻滞，房室双径路传导，慢快型房室结折返性心动过速(AVNRT)。

例2，女，25岁，间断性心悸1月余，其动态心电图片断(图4)如下：

动态心电图片段提示可能有间歇性一度及文氏型房室阻滞。查看其心电瀑布图(图5)，P峰带突然断裂上移，高度接近低位P峰带的2倍，也可见P峰带逐渐上移后又逐渐下降(图5A)，提示房室结文氏型传导，双径路不能排除，结合瀑布图分析，图 4 诊断为文氏型房室阻滞、双径路不排除，文氏型房室阻滞，慢径路传导掩盖快径路高度阻滞。P峰带间断性逐渐上斜、突然断裂上移(约1.5倍)(图5B)，提示快径路文氏型传导。

结合心电瀑布图及其逆向技术，本例动态心电图诊断：基础心律为窦性心律合并房室结文氏传导，房室结双径路传导不排除，文氏型房室传导阻滞慢径路传导掩盖快径路的高度房室阻滞。

3 讨论

房室结双径路极易引发不典型文氏型房室传导阻滞、AVNRT等多种心律失常。在常规心电图上易出现PR间期不固定，可表现为一过性的一度房室阻滞或二度Ⅰ型房室阻滞，难以明确诊断[3]。在动态心电图中，窦性PP间期规则的情况下，PR间期突然出现成倍或接近成倍延长，或显著延长的PR间期突然恢复正常，尤其是延长的PR间期长时间恒定时，诊断房室结双径路也较可靠[1]。但在常用的动态分析软件中，散点图、直方图、模版分析都无法清晰的展示PR间期的变化，而心电瀑布图却有其独特的形态特征。

A ：P峰带突然断裂上移，隐约可见起伏的T峰带中重叠有水平的高位P峰带，高度接近正常P峰带的2倍；B：P峰带间断性逐渐上移，突然断裂上移至重叠在起伏的T峰带中；C：P峰带突然断裂消失，逆向技术显示慢快型房室结折返性心动过速(AVNRT)与窦性心动过速交替

图3例1中典型的心电瀑布图片段(瀑布图之下的为红线对应心电图片段)

A：PP间期匀齐，RR间期不齐，PR间期逐渐延长后逐渐缩短，PR间期在0.24～0.40 s之间；B：PP 间期匀齐，RR 间期不齐，PR 间期不固定，P 4 无后继 QRS 波群

图4例2不同时间段的心电图片段

A：P峰带突然断裂上移，高度接近低位P峰带的2倍；B：P峰带间断性逐渐上移、突然断裂上移

心电瀑布图是截取固定步长的心电图片段，按时间顺序纵型排列并高度压缩，再以颜色的渐变来标识各波段的高低，从而全览了P波、PR间期及ST-T变化的规律。当房室结存在双径路时，瀑布图特征明显，即在经正常径路下传时，P峰带与R峰带水平分布呈平行线；经慢径路下传时，P峰带突然断裂上移。它能从整体上把握快、慢径路的起始及终止时间，全览了PR间期变化的全过程，能观察到其中存在的电生理现象，还可以通过逆向技术，在PR间期突然变化的交替点，打开相应的心电图片段，及时验证。根据其形态特征说明：①当存在房室结双径路传导时，心电图上PP规则，PR间期逐渐延长，直到脱漏，呈文氏型阻滞；部分时段P波隐藏在T波中，酷似交界性自主心律，难以明确诊断。查看其心电瀑布图，可见P峰带突然断裂上移至起伏的T峰带中，高度接近正常时的两倍，提示PR间期呈跳跃性延长，可强烈提示房室结双径路传导，并非为交界性自主心律，结合逆向技术可明确诊断为房室结双径路传导，持续性慢径路传导伴快径路蝉联。②当窦性心动过速与慢快型AVNRT同时出现在房室结双径路的病例中，且频率相近时，其他分析软件都无法快速识别，容易漏诊误诊。而心电瀑布图有其独特的形态特征，即：P 峰带突然断裂消失。③当P峰带间断性上移后突然断裂显著上移时，结合逆向技术查看其心电图可见PP规则，PR间期逐渐延长，可提示快径路存在文氏型传导及高度房室阻滞。此时的慢径路传导可视为一种保护机制，故此类病人在行射频消融手术消除慢径时，应高度警惕其快径路的高度房室阻滞问题。

在动态分析软件中，散点图是分析心律失常的重要工具，其展示了节律信息和时间信息，但对于有关形态信息的变化，比如P波、PR间期以及ST-T的变化，散点图却无法直接识别，而瀑布图恰恰弥补了其中的不足，它正是P-QRS-T波群的形态信息图，若能将两者有力结合，动态心电图的分析将会更快、更准。心电瀑布图是分析动态心电图的一种新的工具，而心电瀑布图的研究才刚刚开始，其存在的不足之处有待我们继续研究和总结。