心电散点图结合逆向技术诊断窦性早搏和窦性逸搏一例

任春霖 高凌燕 朱春芬

窦性早搏和窦性逸搏诊断标准已很明确，但实际工作中，通过心电图作出诊断窦性早搏和窦性逸搏诊断非常少，因为在普通心电图上有限的窦性心搏很可能诊断为窦性心律不齐或被忽略。随着散点图的应用，对窦性早搏和窦性逸搏的诊断有了新的认识[1-3]。笔者最近通过t-RR散点图、Lorenz -RR 散点图结合逆向技术诊断窦性心律合并窦性早搏、窦性逸搏1例，现报道如下。

患者男性，55岁，因头昏5 h入院，入院诊断头晕待查：后循环缺血？脑梗死？既往有脑梗病史。采用百慧医疗设备有限公司生产的动态心电图记录盒记录患者动态心电图，应用其配套分析软件及搭载于其中的心电散点图分析系统进行分析(Cardio Trak动态分析软件，软件版本为1.4.0.2Bata)。

24 h t-RR散点图部分时段可见线条增宽(图1左上)，24 h Lorenz -RR 散点图呈“火炬形”,在45°线的远端,似乎有5条相互平行的散点图形，边界不清晰(图1右)。因此，逐一观察每小时散点图，在增宽部分的小时散点图中(图2)所示：1 h Lorenz -RR 散点图有5条相互平行的散点图形，边界清晰(图2右上)，1 h t-RR散点图有3条上下有规律散点片状分布图形(图2中)，上段、下段与中段界限清晰，取其中的一处t-RR散点图(图2中竖线处为起始)，逆向回放该段的心电图(图2下条心电图)，共11个RR间期，按RR间期近似度分三组(A组、B组、C组)，A组共有4个RR间期，分别为1 156 ms、1 136 ms、1 110 ms、1 060 ms，平均值1 115 ms，最大值1 156 ms，最小值1 060 ms，差值96 ms；B组共有4个RR间期，分别为974 ms、1 021 ms、991 ms、976 ms，平均值991 ms，最大值1021 ms，最小值974 ms，差值47 ms，C组共有个3个RR间期，分别为1 270 ms、1 264 ms、1 244 ms，平均值1 259 ms，最大值1 270 ms，最小值1 244 ms，差值26 ms。再看看紧邻其前较窄部分的1 h散点图(图3左上)，1 h Lorenz -RR 散点图呈典型窦性心律的棒球拍形(图3右上)，取其中一处的t-RR散点图(图3中竖线处为起始)，逆向回放该段心电图 (图3下条心电图)，共11个RR间期，平均值1 134 ms，最大值1 151 ms，最小值1 105 ms，差值46 ms，结合散点图及逆向出来的心电图，该小时散点图符合窦性心律的诊断。

左上图为24 h t-RR散点图，下方为放大1.53倍的24 h t-RR散点图，右上为方框所对应的24 h Lorenz-RR散点图

通过1 h t-RR散点图逆向技术分析，发现有3种RR间期有规律的分布，根据混沌吸引子概念[4]，不同起源的节律，形成的图形各自独立的特征，而该散点线段图是相互平行的，说明自律性是相同的，每一QRS波之前的P波形态相同，短间期后有等周期代偿[1]，为起源于同一源的早搏，长间期由窦性逸搏构成，本例诊断为窦性心律合并窦性早搏及窦性逸搏。

讨论笔者发现此份病例与向晋涛等[5]的报道如出一辙，此种病例单从心电图上，很难发现RR间期变化规律，可以通过散点图寻找RR间期分布特点。在这一系列的RR间期中，发现紧跟在窦性早搏后的可以是主导节律间期，也可以是窦性逸搏，P波形态相同，这是窦性早搏与房性早搏的鉴别依据。本例诊断窦性早搏或窦性逸搏还需与以下心电图改变相鉴别：①窦性心律不齐：窦性心律不齐在心电图上表现为窦性节律有差异，同一导联上最长与最短的PP间期之差>0.12 s。无论是t-RR 散点图，还是Lorenz -RR 散点图，整体线段及散点集均呈现出相对平滑、吸引子相对集中的图形特征。这表明节律同源，频率有快慢的渐变过程。② 窦房结游走心律：窦房结游走心律是指心脏的起搏点不固定，从自律性最高的窦房结向自律性较低的心房，甚至房室交界区游走。起搏点的游走伴随着P波形态的渐变与PP周期的变化。心电图可表现为伴有P波形态改变的显著心律不齐，相邻RR间期的显著不齐，实际上反映了心率瞬时变异性的增大,1 h Lorenz-RR散点图可见45°线上的棒球拍状散点集明显变“胖”[6],但无分离。③窦房结功能的“纵向”分离：散点图表现为沿45°线分布着两个长条形或两个棒球拍形图形，其两个图形交界处左上方或右下方有两种节律(RR 间期)的过渡散点图形[1]。④ 窦房结功能的“横向”分离：心电散点图表现为短轴变长，长轴相对变短，2 种窦性起搏点的频率可能不同，有的相差较大，使得两两间期组合时，RR间期的差值变化较大，即瞬时的窦性RR间期变异性增大。故心电散点图形沿垂直于45°线方向扩展[1]。⑤房性早搏：房性早搏在Lorenz-RR散点图中呈现三分布或四分步图形[7]，心电图可表现为伴有P波形态不同，呈不完全代偿或等周期代偿，而本例中早搏之后有窦性心律，也有窦性逸搏，存在等周期代偿。本例患者年龄55岁，既往有脑梗病史，这种心电图改变多发生在夜间及午休时间，考虑为神经功能调节障碍有关，导致窦房结下位起搏点兴奋形成窦性逸搏，而上位起搏点兴奋形成窦性早搏[8]。

左上图为24 h t-RR散点图，左上图方框内为1 h t-RR散点图，其下方为1 h t-RR散点图的放大图，可见三条线段。右上图为方框所对应的1 h Lorenz-RR散点图。正下方心电图是1 h t- RR散点图以“竖线”为起点逆向出来的近13 s心电图，心电图显示有A、B、C三种RR间期变化及分布特征

图21 h t-RR散点图及回放的片段心电图

左上图为24 h t-RR散点图，方框内为图2前1 h所分析的特征图形，其下方为方框内1 h t-RR散点图的放大图，呈1条线段。右上图为方框所对应的1 h Lorenz-RR散点图，呈棒球拍形。正下方心电图是1 h t-RR散点图以“竖线”为起点逆向出来的近13 s心电图，心电图只显示与图2 “A”为同一源的RR间期变化及分布特征

图31 h t-RR散点图及回放的片段心电图

心电散点图是一个很好的分析工具，它采用非线性混沌方法学，对RR间期序列进行诠释，同源的心律形成稳态吸引子，其频率范围和形态可区分不同系统，不同系统交替则产生非稳态吸引子[4]。Lorenz -RR 散点图对心律失常的分析有较大的帮助，但无法标记散点发生的时间，24 h t-RR散点图能提供整体24 h心脏节律，但散点过密，有时会掩盖一些有特征性的图形，散点过稀，又不能构成特征性图形，这时需要采用散点逆向技术，因此，1 h t—RR散点图以及Lorenz -RR 散点图提供了互补的信息，再通过具体散点回归逆向出具体心电图，通过心电图分析，作出快速、准确的诊断[9]。把普通动态心电图中无法表现出来的重要信息通过散点集直观地呈现出来，让我们有更多的方法对疑难心电图进行分析、鉴别，从而相互印证，提高了诊断的准确性和可靠性。