心房颤动综合管理ABC方案*

2020-03-11俞娅娅李小荣余金波杨兵

中国心脏起搏与心电生理杂志 2020年1期

俞娅娅李小荣余金波杨兵，

心房颤动(简称房颤)是临床上常见的心律失常。全球范围内房颤的发病率及患病率居高不下，2010年全球估测有房颤患者3 350万，其中男性2 090万，女性1 260万，发展中国家的房颤发病率及患病率高于发达国家[1]。中国的房颤患病2004年报道的人数高达800～1 000万之多，其中80 岁以上人群患病率达7.5%以上[2]。房颤危害严重，不仅降低患者生活质量，也容易导致各种严重并发症，如卒中和心力衰竭等。房颤患者的卒中风险是非房颤患者的5倍，且房颤引起的卒中往往比非房颤患者的卒中更具致残性和致命性[3-4]。房颤还常常引起患者的心理障碍，致使患者出现焦虑和抑郁等症状[5]。此外，房颤常与心血管和非心血管的各种危险因素和疾病共存，进一步导致房颤危害的复杂化。

在过去的数十年中，房颤的管理策略主要集中在通过口服抗凝药物(OACs)以减少患者缺血性卒中上。口服OACs可以降低房颤患者64%的卒中风险和26%的死亡风险[6]。然而，近期临床试验发现，患者的全因死亡率一直居高不下(4.6%/年)，其中仅10%的死亡与卒中有关，70%的死亡与心血管疾病有关[7]。这些数据表明，除了抗凝治疗外，对房颤患者应采取更综合、更科学、更全面的优化管理，以降低房颤患者死亡率和不良事件的发生。房颤综合管理ABC方案(简称“ABC方案”)是国际著名专家Lip教授提出的一种简单易记、实用方便的房颤综合管理方案，主要致力于提高患者、公众、临床医生和护理人员的认识及综合管理决策能力。ABC方案具体为：A(avoid stroke)，即避免卒中；B(better symptom management)，即更好的症状控制；C(cardiovascular and comorbidity risk reduction)，即减少心血管和合并症风险[8]。笔者将详述这一管理方案。

1 A卒中预防

房颤相关卒中具有致残风险、死亡风险和复发风险高的“三高”特点[4],因此，预防卒中是房颤治疗的首要任务。ABC方案将卒中预防的管理归纳为“三部曲”。

1.1“卒中预防”第一步识别低危人群研究证实，CHADS2评分为0分的患者卒中的发生风险并不低[9]。与CHADS2评分比较，CHA2DS2-VASc评分增加且细化了卒中危险因素，能更精确地筛选出卒中低危患者。有研究结果显示，CHA2DS2-VASc评分为0分的患者年事件率小于1%[4]。因此，2016ESC房颤管理指南建议[10]，CHA2DS2-ⅤASc 评分0分的男性和1分的女性均为卒中低风险患者，不推荐抗凝治疗，以减少不必要的出血事件。

1.2“卒中预防”第二步对卒中高危患者提供卒中预防方案并评估其出血风险CHA2DS2-ⅤASc 评分≥1分的男性和≥2分的女性为卒中的中高危患者，均应启动抗凝治疗。只要口服抗凝药物，就可能面临出血风险，因此对于应用口服抗凝药物的房颤患者，应根据HAS-BLED评分标准进行出血风险评估。HAS-BLED评分≥3分提示出血风险高，但并不妨碍抗凝药的应用，而是应定期评估和随访此类患者，并积极纠正出血危险因素，如高血压、维生素K的拮抗剂治疗时国际正常化比率(INR)不稳定、抗血小板药物诱导的出血、过量饮酒、肝肾功能不全等[4]。如患者确实不适合抗凝治疗、或抗凝期间仍有卒中发生、或出血评分≥3分，可以考虑左心耳介入封堵或外科干预治疗[11]。

1.3“卒中预防”第三步抗凝药物的选择华法林是传统抗凝药物，有明确降低房颤相关的卒中风险和死亡风险。对于中重度二尖瓣狭窄和机械性心脏瓣膜病合并房颤患者，华法林目前是唯一安全有效抗凝药物[12]。华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性，其监测指标通常用INR在治疗目标范围内的时间百分比(time in therapeutic range，TTR) 表示，华法林治疗期间应尽量使TTR>60%。TTR有诸多影响因素，一般采用SAMe-TT2R2积分评估，SAMe-TT2R2积分≥2分，INR可能控制不佳，此时应推荐新型口服抗凝药(NOAC)[13]。NOAC包括直接凝血酶抑制剂达比加群和直接Xa因子抑制剂阿哌沙班、利伐沙班以及依度沙班。RE-LY[14]、ROCKETAF[15]、XANTUS[16]等多项临床研究证实，与华法林相比，NOAC在疗效、安全性、依从性方面具有显著优势，NOAC可以使全身血栓栓塞的风险降低19%，使颅内出血风险降低50%，全因死亡率降低10%[4]。目前欧洲房颤指南[10]和国内专家共识[17]均推荐将NOAC作为IA类推荐，对于新启动抗凝治疗的患者，如果没有禁忌证，鉴于NOAC较华法林的净获益增加，推荐优先选用NOAC。

2 B症状控制

房颤时快而不规则的心室率是引起患者心悸、胸闷、乏力等不适症状的主要原因。科学的进行症状管理, 有效的改善临床症状, 是提高患者生活质量的重要环节。但亦有约30%的房颤患者无症状，称之为沉默性房颤，其往往在急性卒中之后被诊断[18]。

2.1心室率控制对于快速性心室率房颤患者，控制心室率可改善患者的症状及心功能。目前，房颤患者的最佳心室率控制目标值尚不明确，临床医生在进行心室率控制时需个体化对待，根据患者症状的严重程度及合并症如心脏瓣膜病、基础心功能状态、是否存在心室预激等情况决定心室率控制目标[17]。心室率控制的常用药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉帕米和地尔硫艹卓)、洋地黄及某些抗心律失常药物如胺碘酮等。其中β受体阻滞剂是应用最广泛的降低心室率的药物，可作为一线治疗选择[19]。

2.2节律控制窦性心律是人类的天然心律，理论上无论心室率快慢，恢复窦性心律可改善患者的心功能状态、提高生活质量、减少血栓栓塞的发生。房颤的复律主要通过自然转复、药物与电复律和导管消融四种方式。用于房颤复律的主要药物是Ic类(氟卡尼、普罗帕酮)和Ⅲ类(胺碘酮、伊布利特、多非利特、决奈达隆) ，它们分别通过减慢传导速度和延长有效不应期终止折返激动，从而达到转复房颤的目的[17]。同步直流电复律是转复房颤的有效手段，伴有严重血流动力学障碍及预激综合征伴快速心室率的房颤首选电复律。导管消融治疗在维持窦性心律和改善生活质量等方面优于抗心律失常药物。CASTLE-AF 研究[20]显示，与药物治疗相比，对房颤合并心力衰竭的患者行导管消融治疗的全因死亡或因心力衰竭恶化住院的复合终点显著下降。CABANA 试验[21-22]比较了房颤导管消融与药物治疗的结果，其一级终点(死亡、致残性卒中、严重出血及心脏骤停)两组间虽无统计学差异，但亚组分析显示导管消融明显减少死亡或心血管住院复合终点17%，减少47%的房颤复发; 与实际接受药物治疗相比，接受导管消融的患者可减少33%的主要复合终点发生和40%的死亡。随着导管消融技术的发展，近年来阵发性房颤导管消融的成功率可近90%，持续性房颤可达70%以上，导管消融将是恢复窦性心律的重要治疗方法[22-23]。

3 C危险因素管理

房颤患者常合并有多种心血管危险因素和伴随疾病。ABC方案的第三部分是以综合管理的方式处理可控制的心血管危险因素，包括吸烟、饮酒、肥胖、高血压、心力衰竭、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征和潜在的心脏缺血等，以减少卒中和心血管疾病事件的发生。这需要患者、护理人员、导管消融医生及全科医生等参与，共同控制心血管危险因素和伴随疾病，减少房颤的发生和发作次数，降低消融术后房颤的复发率。

高血压是房颤最常见的危险因素。在血压控制不佳的患者中，房颤的发生风险尤其显著。Okin等[24]研究发现，应用降压药物控制血压达到严格的水平(<130 mmHg)较宽松的血压水平(< 140 mmHg)可降低房颤发生率，但目前尚没有证据表明高血压患者有效预防房颤的最佳靶血压水平。

糖尿病是另一个常见的心血管疾病危险因素。标测研究发现，在房颤消融的患者中，血糖异常的患者心房电压明显降低，心房总激动时间明显延长，说明血糖异常可对心房基质产生不利影响[25]。该研究也发现血糖异常患者房颤复发率明显升高(18.5% vs 8.0%，P=0.022)。可见糖尿病对房颤的产生和房颤的复发有着促进作用，良好的血糖控制可以减少相关风险。

近年发现肥胖与房颤有密切联系，可使房颤的发生风险提高20%[26]。动物实验发现过度肥胖导致心房重构可能为其中机制，肥胖可增加左房体积及纤维化，降低心房电传导速度，增加电传导的各向异质性，从而诱发房颤的发生[27]。临床研究表明，在合并阵发性房颤的肥胖患者中，管理体重组较对照组体重明显减轻(14.3 kg vs 3.6 kg)，相对应的房颤负荷评分、房颤症状严重程度评分、房颤发作频次均明显减少[28]。减轻体重还可以延缓阵发性房颤向持续性房颤的进展。

此外，饮酒与房颤风险之间也存在线性的剂量-反应关系，如每天饮酒1杯，房颤风险增加8%[29]。教育和咨询可以提高患者对疾病的认识，对治疗的理解和依从性。越来越多的证据表明生活方式的干预可以预防房颤和减缓心律失常的进展，并有可能减少心血管住院和死亡率。

4 房颤“ABC管理方案”对临床结局的影响

ATHERO-AF研究[30]纳入882例口服华法林的非瓣膜性房颤患者，将其分为“ABC组”和“非ABC组”，探讨“ABC方案”对真实世界人群心血管事件的影响，研究显示，根据ABC方案进行综合管理可显著降低心血管事件的发生率(1.8% vs 4.5%,P=0.001)，这表明采用ABC方案优化房颤患者的管理获益明显。对ATHERO-AF研究中患者心血管事件相关医疗成本进行探索性分析表明，ABC组较非ABC组节约了医疗费用2 776欧元。该研究提示应用ABC方案作为房颤管理策略，可明显降低心血管事件和医疗成本[31]。

对AFFIRM试验[32]事后资料分析显示，3 169例房颤患者中仅有222例(7%)满足“ABC组”，其余2 947例为“非ABC组”。在平均随访3.7年中，“ABC组”患者的全因死亡率、联合终点和首次住院均显著低于“非ABC组”。二次分析显示，“ABC组“大出血、心血管病死亡和首次因心血管病住院率，以及多次住院和总住院次数均较低(P<0.001)。该分析结果表明，“ABC方案”以整体的方式简化房颤患者的综合管理，并大幅度降低了死亡、卒中、大出血等不良结局的风险。

5 小结

随着人口老龄化，房颤的患病人数越来越多，警示我们需优化对房颤的管理策略，以减少房颤的发病率和致死率、致残率。“ABC方案”将房颤的一级和二级预防简易化、流程化(见图1)，可以让更多的基层医生全面把握房颤患者综合管理的关键因素，不仅可降低患者的卒中风险及住院率，改善患者预后，还可降低社会的医疗成本，是一种值得广泛推广的房颤综合管理方案。