NLR和PCT对成人社区获得性肺炎患者进展为脓毒症的预测价值比较

宋维，潘萌萌，韩铭欣，陈云秋，柳文娟，焦光宇

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是最常见的呼吸系统疾病之一，欧美国家成人CAP的发病率为(5～11)/1 000人/年，随着年龄增加而逐渐升高[1]，CAP病死率高，2017年全世界死于以CAP为主的下呼吸道感染患者约255万人[2]。脓毒症是感染后宿主反应失调引起的器官功能障碍，是危及生命的重症[3]，而CAP是导致脓毒症最主要的原因[4]。脓毒症是CAP常见的并发症和主要致死原因[5]，因此，早期对CAP患者进展为脓毒症的风险进行预测，识别高危CAP患者，对于改善预后十分重要。中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil lymphocyte ratio，NLR)和降钙素原(PCT)是临床上评估感染和炎性反应的敏感指标，在CAP和脓毒症诊疗中得到广泛的应用。现比较NLR和PCT对成人CAP患者进展为脓毒症的预测价值，旨在为成人CAP的临床诊疗提供新思路，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2015年1月—2018年12月于中国医科大学附属盛京医院呼吸与危重症医学科收治成人CAP患者共409例，根据是否进展为脓毒症，将患者分为脓毒症组和非脓毒症组，其中脓毒症组201例，男134例，女67例，年龄20～90(62.9±18.5)岁；发病诱因，无明显诱因139例，受凉54例，劳累5例，呛咳3例；首发症状，发热138例，咳嗽50例，胸痛3例，呼吸困难10例；基础病，慢性肺部疾病12例，心脑血管疾病81例，糖尿病43例；合并症，脓毒性休克43例，急性呼吸窘迫综合征41例，急性肾损伤50例，急性肝损伤20例。非脓毒症组208例，男126例，女82例，年龄20～92(60.4±17.0)岁；发病诱因，无明显诱因157例，受凉43例，劳累5例，呛咳3例；首发症状，发热128例，咳嗽69例，胸痛5例，呼吸困难6例；基础病：慢性肺部疾病17例，心脑血管疾病61例，糖尿病30例；均无合并症。2组性别、年龄等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会通过，研究对象均知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 (1)诊断标准：符合中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[1]；符合2016年第三次国际脓毒症和脓毒症休克定义共识中的脓毒症诊断标准[3]；(2)排除标准：①年龄<18岁；②入院时间<24 h；③严重免疫系统抑制疾病如艾滋病；④恶性肿瘤；⑤急性冠状动脉综合征、急性脑血管病、急性肺栓塞；⑥临床资料不全者。

1.3 检测指标与方法 (1) NLR:患者入院24 h内抽取外周静脉血4 ml,其中2 ml置于含有乙二胺四乙酸二钾的抗凝管中进行全血检测，采用美国贝克曼公司DxH800自动化血液计数器测定白细胞相关参数，再根据中性粒细胞计数、淋巴细胞计数计算中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)；(2)血清PCT:外周静脉血2 ml经离心后取血清，采用上海罗氏诊断产品有限公司生产的电化学发光免疫分析仪以ECLIA定量法测定PCT, 正常值<0.5 ng/ml。

2 结 果

2.1 2组NLR、PCT水平比较 脓毒症组NLR、PCT水平均高于非脓毒症组(P<0.01)，见表1。

表1 2组患者NLR、PCT水平比较 [M(25,75)]

2.2 NLR、PCT预测脓毒症的ROC曲线分析 NLR预测脓毒症的曲线下面积为0.90 (95%CI0.87～0.93)。PCT曲线下面积为0.93 (95%CI0.91～0.96)。NLR预测脓毒症的最佳截断值为7.25，敏感度为82.1%，特异度为86.1%，阳性预测值为85.5%，阴性预测值为82.8%，约登指数为0.68。PCT预测脓毒症的最佳截断值为0.22 ng/ml，敏感度为87.1%，特异度为88.9%，阳性预测值为88.7%，阴性预测值为87.3%，约登指数为0.76。PCT预测脓毒症的价值略好于NLR，见图1、表2。

表2 NLR、PCT预测脓毒症的ROC曲线分析

3 讨 论

社区获得性肺炎(CAP)是呼吸科最常见疾病之一，也是脓毒症最常见的病因，发病率随年龄增加而逐渐升高[4]。CAP死亡率仍处于较高水平，据“2017年全球疾病负担研究”报告，2017年世界范围内死于CAP为主的下呼吸道感染患者约255万人[2]。脓毒症是临床上常见的内科危重症，是CAP常见的并发症和主要致死原因[5]。所以早期预测CAP患者进展为脓毒症的风险并识别高危患者，成为改善预后、降低病死率的关键，但目前临床上尚缺乏敏感的生物标志物早期预测脓毒症。

中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil lymphocyte ratio，NLR)反映了中性粒细胞与淋巴细胞之间的平衡，是评估机体全身炎性反应的重要指标，具有成本低、易于获取等优势。NLR的大小取决于中性粒细胞与淋巴细胞计数，健康成年人群的正常NLR值介于0.78～3.53[6]。在机体全身炎性反应过程中，通常以中性粒细胞计数的增加和淋巴细胞计数的减少为特征，诸多研究发现NLR值升高常提示较重的全身炎性反应。中性粒细胞是固有免疫重要组成部分,主要作用是清除细胞外病原体，当感染及脓毒症发生时，骨髓中的中性粒细胞大量释放入血，募集到炎性反应部位吞噬病原体，另一方面，暴露于炎性介质中的中性粒细胞凋亡延迟，存活时间延长，以上因素导致外周血中性粒细胞升高[7-8]。淋巴细胞介导机体获得性免疫反应，脓毒症时淋巴细胞凋亡显著增加，使机体处于免疫抑制状态，抵抗病原体感染能力下降，导致感染加重，淋巴细胞减少与脓毒症病情发展及预后有关[9]。另外，NLR广泛应用于恶性肿瘤、急性冠状动脉综合征等疾病的诊断与预后评估中[10-12]。

降钙素原(PCT)是降钙素的前体，正常生理状态下由甲状腺C细胞分泌，是临床上常用的反映炎性反应和感染的生物标志物。健康成年人血清PCT水平非常低(<0.05 ng/ml)。但在局部或全身感染时，尤其是细菌感染，机体可通过脾、肾、脂肪细胞、胰腺、结肠、脑和肺等非甲状腺组织产生PCT，使血清PCT水平升高[13-14]。PCT可用于评估肺炎的严重程度，研究表明PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关，细菌性肺炎PCT水平通常高于病毒、不典型病原体和结核菌导致的肺炎[15]。PCT还是评估肺炎患者预后的良好指标[16-17]。PCT在脓毒症的监测中同样应用广泛，有研究认为，降钙素原是早期诊断脓毒症良好的生物标志物[18-19]，与TNF-α、IL-1、CRP和IL-6等炎性因子相比，PCT在脓毒症早期诊断和预后判断方面具有更高的敏感度或特异度[14]，而且PCT与脓毒症病情严重程度密切相关[20]。另外PCT监测在脓毒症患者的抗生素治疗中具有指导意义[13,15]。

NLR和PCT均是反映机体炎性反应和感染的敏感指标。目前尚无研究比较2种生物标志物在预测成人CAP患者进展为脓毒症中的价值。本研究发现，脓毒症组NLR和PCT水平均显著高于非脓毒症组(P<0.05)，这一结果提示NLR和PCT水平与脓毒症的炎性反应程度直接相关，可反映脓毒症患者病情严重程度，对脓毒症的早期诊断具有一定的价值，结果同相关报道一致[21-22]。进而分析2种标志物对成人CAP患者进展为脓毒症的预测价值，结果发现NLR和PCT均有较好的预测价值。PCT的曲线下面积、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数均优于NLR，表明PCT的预测价值较高，预测效果更好,与Ljungström等[22]的研究结果较为相近。另外，虽然PCT预测价值高于NLR，但由于PCT测定价格较高，基层医院难以广泛推广。而NLR对脓毒症也有较高预测价值，由于来源于血常规指标，容易获得，而且较为廉价、简便、快速，所以NLR成为临床应用中较为理想的生物标志物，在基层医院更易于推广。

综上所述，NLR和PCT对成人CAP进展为脓毒症均有较好的预测价值，PCT预测价值略高于NLR。当成人CAP患者PCT水平≥0.22 ng/ml或NLR水平≥7.25时提示进展为脓毒症的风险升高，临床决策者需要引起足够的重视，加强监测患者生命体征及各器官功能，积极调整相应治疗措施。本研究的局限性是样本量较少，且为单中心研究，研究结果是否应用于临床需进行多中心前瞻性研究进一步证实。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

宋维:设计研究方案，数据收集与整理，统计分析，论文撰写；潘萌萌：文献查阅与整理；韩铭欣、陈云秋、柳文娟:数据收集，修改论文；焦光宇：提出研究思路，修改论文，论文终审