上海市徐汇区45～55岁居民动脉粥样硬化性心血管疾病风险的影响因素分析

沈德蕾，陈浩，赵超，梁会凤，易春涛

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是我国居民健康的首要威胁，也是我国居民的首要死亡原因，占城市居民的41.8%、农村居民的44.8%[1]。ASCVD的基层管理内容主要是针对居民如何建立健康生活方式及对血压、血脂、血糖等危险因素进行干预的一、二级预防工作。多重心血管危险因素并存等慢病共病较常见，并且日益增多。这些患者多就诊于二三级医院，在基层医疗机构接受连续性管理的较少。这不仅导致疾病负担显著增加，更为优质基本医疗卫生服务的提供带来严重挑战[2-3]。家庭医生及团队作为“健康守门人”，将ASCVD预防保健的关口下移，在社区开展对高危人群尤其是中年人群相关风险因素的调研评估、干预及综合管理，从而尽早预防ASCVD的发生发展。本调研旨在了解上海市徐汇区45～55岁居民ASCVD风险的影响因素，为今后针对性开展综合干预及指导提供参考意见和建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采集2019年1—5月在上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心门诊就诊、信息平台留存准确个人资料（性别、年龄、联系电话）及在本单位体检留存生理生化数据〔身高、体质量、BMI、血压和血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）及空腹血糖（FPG）〕的居民信息。纳入标准：（1）年龄45～55岁；（2）自愿参与本次调查。排除标准：（1）资料不全；（2）认知功能不全。最终符合纳入标准的居民有530例。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查 采用统一设计的调查问卷，问卷内容设定参照《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》[4]中“总体心血管危险评估”相关章节。由经过培训的调查员对调查对象进行电话回访或现场面对面调查。调查内容包括性别、年龄、吸烟（包括正在吸烟、以前吸烟和不吸烟）、动脉粥样硬化相关的心脑血管病史（包括急性冠脉综合征、稳定型心绞痛、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化）、糖尿病史、高血压史、服用降压药史、服用调脂药史。无效问卷包括调查对象对既往病史记忆有偏差、前后矛盾；调查对象对某些问卷内容拒绝回答或不理解。

1.2.2 体格检查 采集上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心信息共享平台内留存调查对象的检测数据，包括身高、体质量、血压测量值。身高及体质量测量统一采用经过校准的深圳双佳电子有限公司的SK-X80/TCS-160D-W/H型电子秤；血压测量采用韩国AMPall公司生产的BP705型电子血压计。相关生理指标测量时有专人从旁指导。

1.2.3 实验室检查 对调查对象采血，由枫林街道社区卫生服务中心的检验科医生采用罗氏诊断产品（上海）有限公司cobas 6000分析仪进行相关指标的检测，包括血清TC、TG、LDL-C及FPG。

1.2.4 心血管疾病风险评估标准 参照《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》[4]中“总体心血管危险评估”相关章节内容，符合下列任意条件者直接列为高危或极高危人群（高风险）。极高危：ASCVD或其他心脑血管疾病患者。高危：（1）无糖尿病患者LDL-C≥4.9 mmol/L或TC≥7.2 mmol/L；（2）糖尿病患者1.8 mmol/L≤LDL-C＜4.9 mmol/L或3.1 mmol/L≤TC＜7.2 mmol/L且年龄≥40岁；符合任一项即为高危。不具备以上情况的调查对象进行未来10年间ASCVD总体发病危险的评估，具体是按照所列危险因素个数分成21种组合，并按照不同组合定义ASCVD 10年发病风险，＜5%、5%～9%和≥10%分别定义为低危、中危和高危〔同样参照《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》[4]〕；同时基于社区实际情况，将低危和中危人群归为ASCVD低风险组，高危和极高危人群归为ASCVD高风险组。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用多元Logistic逐步回归分析探究ASCVD风险的影响因素。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查人群基本情况 共发放问卷530份，回收有效问卷502份，有效回收率为94.7%。502例居民中男性占43.4%（218/502），女性占56.6%（284/502）；平均年龄（46.0±8.9）岁；有吸烟行为的居民占22.7%（114/502）；合并动脉粥样硬化相关的心脑血管病史的居民占22.9%（115/502）；合并糖尿病史的居民占20.1%（101/502）；合并高血压史的居民占51.6%（259/502）；服用降压药的居民占50.4%（253/502）；服用调脂药的居民占25.9%（130/502）。ASCVD低风险组38例，ASCVD高风险组464例。

2.2 ASCVD风险影响因素的单因素分析 ASCVD高风险组年龄、TG、FPG、男性比例、心脑血管病史比例、糖尿病史比例、高血压史比例、服用降压药史比例、服用调脂药史比例高于ASCVD低风险组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组TC、LDL-C、BMI、吸烟情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.3 ASCVD风险影响因素 的多元Logistic逐步回归分析以居民ASCVD风险（赋值：ASCVD高风险=1，ASCVD低风险=0）为因变量，以单因素分析有统计学意义的变量为自变量（年龄赋值：≥50岁=1，＜50岁=0；TG赋值：≥1.5 mmol/L=1，＜1.5 mmol/L=0；FPG赋值：≥6.1 mmol/L=1，＜6.1 mmol/L=0；性别赋值：男=1，女=0；心脑血管病史赋值：有=1，无=0；糖尿病史赋值：有=1，无=0；高血压史赋值：有=1，无=0；服用降压药史赋值：有=1，无=0；服用调脂药史赋值：有=1，无=0）。进行多元Logistic逐步回归分析，采用逐步向后的方法，结果显示≥50岁、TG≥1.5 mmol/L、FPG≥6.1 mmol/L、男性是居民发生ASCVD风险的危险因素（P＜0.05）；服用调脂药史是居民发生ASCVD风险的保护因素（P＜0.05，见表2）。

3 讨论

3.1 对于ASCVD目前最有效的预防策略是“高危策略”和“全人群策略”[5]。其中，连续性基层管理在我国始终是至关重要而又非常薄弱的环节[6]。本次调研人群主要针对上海市徐汇区45～55岁居民，一方面门诊患者的就医习惯相对固定，对医生的调研工作依从性较高，获取相关的数据资料相对较方便。另一方面门诊医患之间的认可度相对较高，有利于家庭医生对45～55岁不同ASCVD风险人群及其影响因素进行后续干预措施的持续跟进，早期对ASCVD开展针对性的一、二级预防工作。

3.2 本次调研结果显示，ASCVD高风险组年龄、TG、FPG、男性比例、心脑血管病史比例、糖尿病史比例、高血压史比例、服用降压药史比例、服用调脂药史比例高于ASCVD低风险组。多元Logistic逐步回归分析显示增龄、高TG水平、高血糖水平、男性是居民ASCVD高风险的危险因素，即其ASCVD高风险是低龄、正常TG水平、正常血糖水平、女性的11.03倍、10.12倍、9.06倍、66.03倍。提示年龄的增长、性别差异是不可控的ASCVD风险因素；可控的ASCVD风险因素主要是糖脂代谢紊乱（TG、血糖异常）。这与以往相关文献、指南报道基本一致[7-11]。相对而言本社区ASCVD高风险组人群服用调脂药史比例也相对更高，其ASCVD高风险是不服用调脂药者的0.14倍。

表1 居民ASCVD风险影响因素的单因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors related to ASCVD risk assessment

表2 居民ASCVD风险影响因素的多元Logistic逐步回归分析Table 2 Multiple Logistic stepwise regression analysis of risk factors of ASCVD in residents

3.3 本次调研结果提示本社区45～55岁的居民尤其男性随着年龄的增长更应关注自身ASCVD发生、发展的风险。着重于可控风险因素（血脂及血糖异常）的防治。高甘油三酯血症与居民日常饮食结构及饮食习惯关系较为密切；高TG水平也是糖尿病发病风险的独立影响因素[12]。因此对于年龄较大合并糖脂代谢异常的中年男性更要采取有效的干预措施进行综合管理。在血清LDL-C达标的情况下，还应积极控制血清TG水平[13]。家庭医生及其团队在日常的健康教育及饮食治疗过程中应指导居民采用合理均衡的膳食、持续有效开展适合自身的低中强度的运动方式、纠正久坐熬夜等不良生活习惯。本次调研结果显示本社区目标人群中ASCVD高风险人群服用相关降压药及调脂药患者比例也较高。一方面说明药物治疗在本社区目标人群中使用的普遍性及接受度均较高；另一方面也要求家庭医生在对服药人群进行药物干预及指导方面更应加强宣传指导，包括药物选择的规范化、合理化、有效性及注重个体化差异，以期及早达到并维系预期治疗目标，从而降低居民ASCVD风险。

上海市徐汇区45～55岁居民ASCVD风险的主要可控危险因素是血脂（TG）及血糖的异常；不可控危险因素是年龄、性别。对于增龄、男性、合并脂代谢异常的居民更应关注ASCVD风险发生并予以生活方式干预和调脂药规范使用指导。社区开展多重风险因素评估及管理对ASCVD的早期筛查、早期干预及治疗均非常重要，对家庭医生及其团队开展相关一、二级预防工作有指导借鉴意义。家庭医生及其团队在日常工作中更需要结合本社区目标人群的共性及患者个体情况，考虑到ASCVD发病风险因素的干预在不同年龄、性别人群的区别及侧重点，同时应让居民基于自己的健康状况、个人要求和利益权衡，共同参与到评估与综合干预决策中来。

作者贡献：沈德蕾进行研究设计与实施，撰写论文并对文章负责；陈浩进行数据整理、统计学处理；赵超、梁会凤进行研究实施、资料收集整理；沈德蕾、易春涛进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。