术中超声辅助技术夹闭颅内远端动脉瘤

张 华，雷炳松，徐丽琴，王 旭

大多数颅内动脉瘤为囊状，分布于Wills环的血管分叉部、大脑中动脉M1分叉部或椎-基底动脉主干血管的分叉部位。在这些部位以远的动脉瘤通畅被称为远端动脉瘤。颅内远端动脉瘤约占颅内动脉瘤的2%～5%，多发生于大脑中动脉分叉部远端，大脑前动脉胼周动脉起始部远端和大脑后动脉、小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉远端，远离Wills环和椎基底动脉干[1～4]。其发生多与外伤、感染、肿瘤、血管发育异常等因素有关。通过开颅手术夹闭是治疗该类疾病的重要手段。与普通动脉瘤多位于Wills环附近，位置相对固定不同的是，颅内远端动脉瘤多隐藏于侧裂或纵裂深部、或附于脑室壁、埋藏于血肿中，术中精确定位是手术成功的关键。术中超声辅助定位及监测可为颅内远端动脉瘤的夹闭手术治疗提供重要帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料 所有病例均来自于华润武钢总医院神经外科2014年1月-2017年3月间通过开颅夹闭手术治疗的颅内远端动脉瘤患者共计27例。所有病例均为破裂并致蛛网膜下腔出血患者(见图1)，术前均经全脑血管造影检查确诊，所有病例均同时行旋转造影并行三维重建，术前均获取模拟手术体位三维造影图像。所有病例的手术治疗均由同一手术团队实施。采取随机分组法，按手术先后顺序将上述27例患者分别编号为1-27号，奇数编号编入实验组14例，术中均运用超声辅助技术，其中男性8例，女性6例，年龄34～75岁，平均(51.4±3.7)岁，其中大脑中动脉远端瘤8例，大脑前远端动脉瘤3例，大脑后动脉2例，小脑后下远端动脉瘤1例。Hunt-Hess分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级4例，Ⅲ级5例，Ⅳ级3例。偶数编号病例编入对照组，共计13例，其中男性9例，女性4例，年龄29～76岁，平均(52.1±2.9)岁，其中大脑中动脉远端9例，大脑前远端动脉2例，小脑后下远端动脉瘤1例，小脑前下远端动脉瘤1例。Hunt-Hess分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级2例，Ⅲ级6例，Ⅳ级3例。两组病例在平均年龄、性别、动脉瘤部位及大小、术前Hunt-Hess分级等方面无显著性差异(见表1)。

1.2 方法 全身麻醉后，根据动脉瘤所在部位不同，采用不同入路行开颅手术，如大脑中远端动脉瘤采用颞瓣或翼点入路，大脑前远端动脉瘤采用纵裂入路，小脑后下远端动脉瘤采用远外侧入路等等。以大脑中动脉远端动脉瘤为例，实验组患者在剪开硬脑膜后，根据术前模拟手术入路体位3D-DSA影像，初步确定动脉瘤所在位置(见图2)，然后使用PHILIPS公司U-22彩超仪器，超声探头(直径1 mm，频率28 MHz探头，可探测深径2～20 cm)探测证实动脉瘤所在位置(见图3)，切开脑皮质造瘘到达动脉瘤所在部位(部分病例沿脑叶之间间隙)，夹闭动脉瘤后再次使用超声探头证实是否有瘤颈夹闭不全或者了解部分分支血管是否被误夹(见图4)。所有的颅内动脉瘤夹闭后均使用超声探头探测瘤囊内是否有血流通过，并探测载瘤动脉血流是否通畅。 出院前部分患者行CTA复查(见图5)。

图1 CT提示蛛网膜下腔出血 图2 大脑中动脉远端动脉瘤术前模拟手术入路体位3D-DSA影像

图3 使用Philips超声探头探测并证实动脉瘤所在位置 图4 在超声定位指导下成功发现动脉瘤并夹闭

图5 术后出院前复查CTA提示动脉瘤夹闭良好，颈内动脉血管痉挛严重分支无误夹，大脑中远端分支仍保持通畅

对照组13例患者除手术过程中未使用超声辅助技术协助定位并探测夹闭后载瘤动脉及动脉瘤体内血流信号外，其余均同实验组。

1.3 观察指标 分别统计两组病例在手术时长、并发症发生率(包含脑血管痉挛、脑梗死、再出血等情况)、住院天数以及预后等方面的情况。预后情况以术后1 m，6 m以及1 y通过门诊复诊、电话随访等方式统计GOS评分来进行评价(5分-痊愈良好，恢复正常生活；4分-中度残疾，但尚可独立生活，可以在保护下工作；3分-严重残疾，日常生活不能独立，需要照顾；2分-长期持续的植物生存状态；1分-死亡)。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件，分类变量间差异统计学意义比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

实验组14例患者平均手术时长为(141.3±12.6)min，1例患者术后出现脑血管痉挛，平均住院天数为(10.2±1.4)d，术后1 m、6 m及1 y随访时GOS评分分别为(4.65±0.28)分、(4.83±0.35)分、(4.88±0.29)分；对照组13例患者平均手术时长为(158.7±18.5)min，1例患者出现脑血管痉挛、1例患者夹闭不全后再出血行二次手术，1例患者术后出现脑梗死，考虑分支误夹，平均住院天数为(12.9±1.7)d，术后1 m、6 m及1 y随访时GOS评分分别为(3.95±0.29)分、(4.09±0.27)分、(4.07±0.29)分。同对照组相比，实验组病例手术时长短，并发症发生率低，住院天数短，术后1 m、6 m及1 y时GOS预后评分高(见表2、表3)。

表1 两组病例一般情况比较

表2 两组病例平均手术时长、并发症发生率住院天数比较

与对照组对应值相比*P<0.05

表3 两组病例术后平均GOS预后评分比较

与对照组对应值相比*P<0.05

3 讨 论

颅内远端动脉瘤(peripheral intracranial aneyrysms)是指发生于大脑中动脉分叉部远端，大脑前动脉骈周动脉起始部远端和大脑后动脉、小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉远端、远离Willis环和椎基底动脉干的动脉瘤，约占颅内动脉瘤的2%～5%。同普通颅内动脉瘤相比，使用开颅夹闭方法治疗颅内远端动脉瘤存在定位难的问题。普通动脉瘤多位于Wills环附近，位置相对固定，通常可根据载瘤动脉顺藤摸瓜，且多位于脑池等自然间隙中，故相对容易寻找；而颅内远端动脉瘤大多位于侧裂池或纵裂深部，或附着于侧脑室壁中，还有的颅内远端动脉瘤周围被血肿包裹，或者位于脑皮质实质中。难以通过循载瘤动脉走行，顺藤摸瓜从而在自然间隙中发现。因此，精确定位对夹闭该类动脉瘤显得更加重要。如不能精确定位，势必对脑组织造成不必要损伤，从而导致更多的神经功能障碍。

目前，在进行颅内动脉瘤夹闭术前进行3D-DSA检查，通过术前模拟手术入路体位3D-DSA影像，对于指导开颅夹闭治疗颅内动脉瘤有重要意义[5]。但是，对于颅内远端动脉瘤，仅仅依据术前的模拟手术体位3D-DSA来确定该类动脉瘤的定位常常可能出现较大偏差，主要原因可能包括以下几点： DSA检查时的体位摆放与夹闭手术过程中体位可能产生偏差；去除骨瓣后脑组织移位；释放脑脊液后脑组织塌陷或移位；脑压板牵拉产生移位；这些移位往往可以使该类颅内远端动脉瘤的位置发生偏移，从而加大定位难度，进而增加手术时间，加重脑组织损伤及神经功能损害[6]。另外，还有一部分手术者使用术中导航技术来进行颅内远端动脉瘤夹闭手术过程中的辅助定位[7,8]，极大的提高了该类动脉瘤的定位准确率，但有些时候，由于术前导航计划可能发生漂移，尤其是去除骨瓣后可能出现脑组织移位，脑脊液丢失以及血肿清除后脑组织亦可能出现移位，从而导致导航信号偏徛。

超声技术应用于神经外科领域最早可追溯于上世纪50年代。French等在尸体解剖中应用A超探测脑组织中的肿块图像，取得了较好的效果。陆雅静[9]在80例颅内或脊髓内病灶切除中应用术中超声技术，也取得良好效果。此后，在神经系统肿瘤、颅内血肿清除、动静脉畸形切除等多种神经外科疾病中都有应用[10]。

同上述几种颅内远端动脉瘤的定位辅助方法相比，术中超声技术具有以下优点：定位直接、准确；运用术中超声技术，可避免脑压板牵拉、骨瓣去除、脑脊液丢失等因素导致的脑组织移位导致的动脉瘤位置偏移，从而引起定位困难等情况发生。正如实验组其中1例大脑中动脉远端动脉瘤所示，开颅后剪开硬脑膜，初步确定动脉瘤埋藏其下方脑皮质中。如仅根据术前模拟手术入路体位3D-DSA影像来推断动脉瘤准确位置，难以保证顺利发现动脉瘤。如贸然造瘘，可能造成脑组织不必要损伤。此时，运用术中超声探头，在动脉瘤大致范围除脑皮质表面，调整角度和方向探测动脉瘤，可顺利探测到动脉瘤信号，从而实现直接无创准确定位。另外，术中超声还具有快速，安全，可重复多次，多角度对目标动脉瘤进行探测；具有低成本、使用方便等特点。也正是因为术中超声的上述特点，使得在开颅夹闭该类颅内远端动脉瘤时，可大大缩短手术时长。

除了可以实现对于该类颅内远端动脉瘤实现快速准确定位之外，术中超声还可以实时探测到动脉瘤载瘤动脉及邻近周围的分支血管，以了解是否存在周围血管误夹、动脉瘤是否夹闭不全、载瘤动脉狭窄等情况，必要时可以根据探测情况对动脉瘤夹进行调整，从而降低误夹、夹闭不全等情况发生的发生机会，降低术后并发症发生概率。张思讯[11]在32例颅内动脉瘤患者的开颅夹闭术中，通过术中超声监测技术发现载瘤动脉闭塞3例，狭窄6例，后通过调整动脉瘤夹位置后再次术中超声监测提示相应血管均恢复正常或接近正常。Marchese[12]等在136例颅内动脉瘤夹闭术中，运用术中超声监测技术，发现18例存在血流速度改变，通过调整动脉瘤夹位置后血流速度恢复正常。佟静[13]等在46例颅内动脉瘤中使用该方法，明显降低动脉瘤夹闭不全及周围分支血管误夹等事件，降低了术后脑血管痉挛及脑梗死缺血事件，降低了因脑组织破坏所导致的神经功能缺失事件。本研究中，实验组14例患者术后并发症发生率明显低于对照组，也正是基于以上原因。

此外，同普通颅内动脉瘤相比，颅内远端动脉瘤多无颅底骨质遮挡，在术中使用超声探测动脉瘤等信号时信息干扰更少。因此，使用术中超声技术更易实现颅内远端动脉瘤快速精确定位。

虽然术中超声监测技术可帮助实现颅内远端动脉瘤的精确定位，但对于某些动脉瘤直径较小的动脉瘤仍存在术中超声难以发现等问题。另外，某些位于小脑后下动脉等一些部位的动脉瘤，多可沿载瘤动脉走行顺利定位，此时应用术中超声技术显得意义不大[14]。

但总体上来说，对于位于大脑中动脉瘤远端等部位，且埋藏于脑皮质的动脉瘤，运用术中超声监测技术，可有效提高动脉瘤定位准确性；另外，通过对动脉瘤周围血管的探查，可降低血管误夹、夹闭不全等情况，从而实现缩短手术时长，降低术后并发症，提高患者预后等目标。