巨脑回畸形伴婴儿痉挛1例报告并文献复习

2020-03-09王凌云孙万庆郝小生梁建民吴雪梅陈银波王江涛

中风与神经疾病杂志 2020年2期

王凌云，吕洋，孙万庆，郝小生，梁建民，吴雪梅，陈银波，王江涛

巨脑回畸形(Pachygyria)是一种严重神经元移行障碍，发病率为1/20 000～1/13 000，头部磁共振主要表现为脑沟减少，脑回增宽。婴儿痉挛(infant spasm)是难治性癫痫脑病之一，于存活婴儿中发病率为2.0/10 000～3.5/10 000,高发于3～8个月，以点头、拥抱、屈曲痉挛为典型发作表现，脑电图表现为高度失律，并伴有精神运动发育迟滞。巨脑回畸形合并癫痫病例较多，也有关于合并婴儿痉挛的一些个案报道，但均未详细阐述其具体特点[1～5]，现报道1例巨脑回畸形伴婴儿痉挛症患儿,详细描述如下。

1 临床资料

患儿，女，4个月，因间断抽搐1个月、加重10 d入院。患儿入院前1个月即生后3个月无明显诱因出现抽搐，表现为点头、双手握拳、双上肢内收，有时呈孤立发作，有时成串，每串十余下，每日2～3次，家长未在意，10 d后患儿出现新的抽搐形式，表现为意识丧失、双眼上翻、口唇青紫、四肢屈曲抖动，持续约30 s后可自行缓解，每日发作3～5次，仍有点头样发作，发作次数同前，家长为求诊治来我院。患儿母孕期正常，3胎2产，足月顺产，出生体重3.15 kg，否认出生窒息史，羊水胎盘正常，生后母乳喂养。入院查体：一般状态及精神状态可，面容正常，头围38 cm，前囟平坦，心肺腹查体未见异常，四肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：磁共振头部平扫显示(见图1)：双侧大脑半球尚对称，仅双侧小脑半球及颞部见少许脑沟，余脑未见脑沟回，脑回饱满，灰白质分界不清，胼胝体较小，提示巨脑回畸形伴脑组织、胼胝体先天发育异常。视频脑电图(我院2018-3-28)：异常脑电图，发作间期为睡醒各期多量多灶性(见图2A)及广泛性中-极高波幅多尖波(见图2B)、(多)棘慢波、(多)尖慢波、尖波节律散发、簇发、连续发放或阵发，可波及同侧邻近导联，双侧后头部著(见图2C)，有时呈类周期样发放。睡眠期稍多量一侧或双侧额、中央为主或双侧额极、额区、额中线区(见图2D)为主尖波节律或棘波节律间断阵发,高度失律倾向。同时监测到数次肌阵挛发作，同期广泛性多棘慢波阵发(见图2E)、数次成串及孤立痉挛发作。同期脑电图为广泛性多位相慢波发放，伴广泛性电压下降，随后出现θ节律阵发(见图2F)。临床诊断为癫痫、痉挛发作、肌阵挛发作、婴儿痉挛、巨脑回畸形。建议行基因检测，但患儿家属因经济因素拒绝。治疗上给予口服托吡酯治疗(初始剂量1 mg/kg/d，逐渐上调至9 mg/kg/d)及维生素B6(0.1 g 一次/d，连续静点5 d)，抽搐无缓解，复查视频脑电图(2018-5-3)：异常脑电图，不典型高度失律，监测到数次局灶性发作及成串痉挛发作。给予加用ACTH治疗，每日10 IU静点1 d后加量为15 IU静点10 d，仍有抽搐发作，但次数较前减少，单次发作，随后加量为25 UI后2 d患儿无抽搐发作，静点ACTH 25 IU10 d后改为口服强的松治疗。复查视频脑电图(2018-06-06)：多灶性尖波、棘波、棘慢波、(多)棘慢波发放。静点完成后患儿出院，继续托吡酯早25 mg，晚22.5 mg口服，后期随访未再出现抽搐发作，但患儿发育较同龄儿童落后。

A～C：分别为T1WI、T2WI及FLAIR;D:为冠状位

图1 磁共振头部平扫示双侧大脑半球脑回饱满，灰白质分界不清，胼胝体较小

A：多灶性棘波、尖波、(多尖慢波)发放；B：广泛性多尖波、多(尖)慢波发放；C：后头部为主或广泛性(多)尖慢波发放；D：一侧或双侧额极、额区尖波节律发放；E：广泛性多位相慢波伴成串痉挛发作；F：广泛性(多)棘慢波伴肌阵挛发作

图2 视频脑电图(第1次，2018-3-28)

2 讨论

巨脑回畸形是一种严重的大脑发育畸形，该病通常由遗传及基因突变造成，但也可能因孕期感染、中毒、接触放射线、宫内灌注不良等因素在胚胎早期影响神经细胞移行引起，一般发生在孕12～16 w之前，且常合并灰质异位、脑裂畸形、胼胝体发育不良或缺如、透明隔缺如、脑穿通畸形[6]。该病影像学表现为脑沟减少、变浅、脑回增宽、粗糙、皮质异常增厚(巨脑回畸形>10 mm，正常人<7 mm)、脑灰质增多而白质变少、灰白质交界面光滑，脑组织广泛受累者可表现为脑轮廓呈哑铃型或“8”字型[7]，其中严重者脑沟脑回完全消失，脑表面光滑，称为无脑回畸形(Agyria)，也称为光滑脑(Lissencephaly)[8]。临床上患儿多表现为小头畸形、发育迟缓、智力低下和癫痫，存活性低[9]。

有报道巨脑回畸形可于新生儿期出现抽搐，且不除外于宫内发育时出现抽搐，出生时常伴有乏氧史及羊水粪染等，且抽搐出现越早存活率越低。有个例报道巨脑回畸形与ARX、LIS1、DCX基因突变有关，且ARX基因突变后可能表现为West综合征、X-连锁精神发育迟滞型肌阵挛性癫痫、Partington综合征(精神发育迟滞、手部运动障碍、构音障碍)、Proud综合征(后天性小头畸形、智力发育迟滞、胼胝体发育不全、特征性相)及生殖器畸形[10]。此患儿系4个月婴儿，生后3个月出现抽搐发作，出生史正常，无小头畸形，无生殖器异常，因经济因素未行基因检查，且住院期间拒绝行智力发育评估，但患儿出院时竖头尚不稳，不会翻身，不会笑，考虑存在精神运动发育迟滞。

癫痫发作的最常见结构性原因是神经元异位和局灶性皮质发育不良，故巨脑回畸形常伴有癫痫发作，巨脑回畸形的脑电图主要表现为3种模式：Ⅰ型：全脑广泛性分布或者以额中央区、顶枕区为著高波幅α样或β样节律； Ⅱ型：广泛性高幅5～7 Hz慢尖节律阵发；Ⅲ型：广泛性或多灶性高波幅尖/棘波或尖/棘-慢波与δ、θ波混合图形。第3种形式多见于广泛性无脑回一巨脑回畸形导致婴儿痉挛或者LennoX-Gastaut综合征患者[11]。本例患儿发作间期脑电图为多灶性及广泛性各种节律性放电，有时以双侧额、中央为主，有时以双侧额极、额区、额中线区为主放电。同时具备了3种巨脑回畸形的典型脑电图改变。婴儿痉挛的典型发作间期脑电图改变为高度失律,也可有多灶性或后头部为主放电，前头部为主放电少见。发作期脑电图常见有11种发作期图形[12]。本病例虽不是典型的高度失律，但已有高度失律倾向，同时监测到成串及孤立痉挛发作，同期脑电图为广泛性多位相慢波，也属于常见的发作期图形，头部磁共振提示巨脑回畸形，巨脑回畸形也是婴儿痉挛常见病因的一种。因此根据病史、影像学及脑电图改变考虑婴儿痉挛症、巨脑回畸形的诊断成立；但该患儿除多灶性放电，还有广泛性放电，同时监测到肌阵挛发作，故推测未来有发展为Lennox-Gastaut的可能。婴儿痉挛症治疗一般建议尽早应用一线治疗，常见一线治疗包括ACTH和氨烯己酸。应用ACTH治疗时应在短期内达到最大有效剂量，持续1～2 w后评估治疗效果。若基因检查明确为维生素B6依赖性癫痫时，单纯应用维生素B6治疗即可控制抽搐。巨脑回畸形所致的癫痫大多为药物难治性癫痫，其机制可能是因为神经元移行异常所导致异常的突触连接和网络结构，使大脑局部或广泛性兴奋增高，而中间抑制神经元减弱或缺失，导致兴奋-抑制不平衡，形成致痫灶。通常对于药物难治性癫痫可行外科手术干预减少发作，但巨脑回畸形系广泛性皮质发育畸形，可引起多灶性癫痫，故单纯外科手术切除病灶可能效果不佳，仍需联合长期口服抗癫痫药物治疗[13,14]。此患儿应用维生素B6及单纯口服托吡酯治疗效果不佳，加用ACTH并加量至25 IU后患儿逐渐无抽搐发作，且随访时患儿口服托吡酯及强的松无抽搐发作。若再次发作可试用生酮饮食方法控制抽搐发作。