氯吡格雷应用于经颈静脉门体分流术后血栓预防中的疗效观察

杜晓明 穆晓攀

首都医科大学附属北京胸科医院药学部，北京 101149

经颈静脉门体分流术（transjugular intrahetic portosystemic shunt，TIPS）是治疗门静脉高压症的主要手段，可有效降低门静脉高压，预防反复性食管胃底静脉曲张破裂，适用于食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗[1-2]。TIPS 采用特殊的介入治疗器械，在X 线透视引导下经颈静脉入路，在肝静脉和门静脉等主要分支间建立人工分流通道，并以金属支架支撑，维持其永久性通畅[3-4]。该手术方式尽管具有较高的治疗效果，但是随着临床研究不断深入后发现，TIPS 术后堵塞发生率较高，支架内血栓的形成是导致闭塞的主要原因[5]。预防TIPS 术后血栓发生，提高支架通畅率，采用抗血栓药物，如阿司匹林或氯吡格雷等[6-7]，降低术后血栓形成，维持人工分流通道的通畅。本研究探讨氯吡格雷应用于TIPS 术后血栓预防中的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年7 月至2018 年7 月间在首都医科大学附属北京胸科医院接受TIPS 治疗患者80 例，根据治疗方式不同分为对照组和观察组，各40 例。对照组男性23 例，女性17 例，年龄45～78 岁，平均（58.5±9.5）岁；观察组男性22 例，女性18 例，年龄47～79 岁，平均（58.6±9.8）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：食管、胃底静脉曲张破裂大出血和经保守治疗效果不佳患者；中度食管和胃底静脉曲张患者；门脉高压导致顽固性腹水；肝硬化并肾功能不全者。排除标准：肝功能不全、严重黄疸和不适宜肝移植患者；肝性脑病Ⅰ级及以上；心肺功能不全；凝血机制障碍；颈内静脉和腔静脉血栓性闭塞，门静脉海绵窦样形成；肝动脉灌注不足，存在明显腹腔动脉和肝动脉狭窄或阻塞者；肝内大血管周围肿瘤。

1.3 方法

TIPS 患者术后低蛋白饮食1 个月，经2～6 个月逐步恢复正常饮食。对照组给予口服阿司匹林100 mg，每天1片，口服1 年。观察组在对照组的基础上，给予口服氯吡格雷75 mg，每天1 片，口服1 年[8-9]。

1.4 观察指标

比较两组患者术后临床疗效，术后6 个月和1 年两组患者血栓发生率和术后1 年的凝血功能指标[凝血原酶时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原降解产物（fibrinogen degradation products，FDP）、D-二聚体（D-dimer，D-D）]。临床疗效：显效，患者经过治疗后，各项指标均降低至正常水平；有效，患者经过治疗后，各项凝血功能指标逐渐改善；无效，未达到上述标准；总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

应用SPPS23.0 软件对数据进行统计学处理，计数资料采用n（%）表示，组间差异采用χ2检验，当单元格理论频数小于5 时，采用Fisher确切概率法；计量资料以（±s））表示，组间比较采用独立样本t检验。当P＜0.05时表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较

观察组患者总有效率95.00%（38/40）高于对照组患者70.00%（28/40），差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者临床疗效比较[n（%）]

2.2 血栓发生率比较

术后6 个月，观察组患者血栓发生率2.50%（1/40）低于对照组患者27.50%（11/40）；术后1 年观察组患者血栓发生率7.50%（3/40）低于对照组患者25.00%（10/40），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 凝血功能指标比较

治疗前，两组患者凝血功能指标比较，差异无统计学意义；术后1 年，两组手术患者PT、APTT、FDP 和D-D较治疗前改善，观察组患者改善优于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者凝血功能指标比较（±s））

表2 两组患者凝血功能指标比较（±s））

注：与术前比较，#P ＜0.05；与对照组同时间点比较，*P ＜0.05

指标 时间 对照组（n=40） 观察组（n=40）PT（s） 术前 13.74±1.36 13.75±1.35术后1 年 12.84±1.07# 10.18±1.12#*APTT（s） 术前 34.42±2.64 34.57±2.56术后1 年 32.64±2.56# 28.75±2.48#*FDP（mg/dl） 术前 234.98±12.80 234.86±13.52术后1 年 565.97±12.75# 247.65±10.86#*D-D（mg/dl） 术前 148.65±12.08 148.76±10.97术后1 年 389.54±10.86# 157.67±10.56#*

3 讨论

TIPS 受全身性和局部性两大因素的影响，会导致患者出现门静脉血栓发生[10]。当TIPS 术后出现门静脉血栓后，患者会表现明显腹痛、黄疸、肠坏死和肠缺血等症状。由于门静脉血栓发生部位不同，会导致该临床表现不同，因此需要及时有效的进行早期预防，避免对患者生命安全带来影响[11-12]。

目前，临床上治疗TIPS 术后门静脉血栓的方式包括：抗凝、溶栓或血管介入等，但由于门静脉血栓存在急性和慢性，所以需要对症治疗。对于急性门静脉血栓需要开展抗凝及溶栓治疗，特别是全身溶栓治疗能够有效减少出血和感染发生[13]。

在药物抗凝治疗中，阿司匹林和氯吡格雷均属于常见的治疗方案，阿司匹林是通过抑制血小板环氧化酶从而阻断血栓素A2 生成，达到抗血小板凝聚的作用，该治疗是不可逆性，对预防门静脉血栓具有较高效果[14]。但是阿司匹林的治疗效果尚且未达到令人满意度的程度，而氯吡格雷作为二磷酸腺苷受体阻滞剂，能够非竞争选择性的与血小板膜表明受体结合，使得纤维蛋白原无法与其受体结合，从而阻滞血小板相互聚集，达到抗凝作用。该药物药效较为持久，在使用阿司匹林治疗的同时，加以氯吡格雷能够进一步降低血栓发生率[15-16]。

在本次研究中，对观察组颈静脉门体分流术患者给予氯吡格雷治疗后，患者临床疗效高于对照组，随访1 年门静脉血栓发生率显著低于对照组，组间数据比较差异有统计学意义。而且观察组颈静脉门体分流术患者术后血凝指标改善程度均大于对照组，组间数据比较差异有统计学意义。提示氯吡格雷在预防颈静脉门体人流术患者术后血栓中能够达到令人满意的治疗效果，对改善患者血凝指标具有积极作用，建议推广。

综上所述，氯吡格雷在预防颈静脉门体人流术后血栓发生率具有积极作用，可以明确改善患者血凝指标，降低术后门静脉血栓发生率，提高手术治疗效果，值得推广。