营养护理导航在造血干细胞移植患者中的应用

孙文瑞 张苗苗 周淑娟 陈莉莉 王海治 陈瑜

[摘要] 目的 探讨营养护理导航对造血干细胞移植患者营养状况变化的影响。 方法 选取2017年6月～2019年6月在本院血液科行造血干细胞移植患者130例，对照组按照传统的营养护理，而研究组按照营养护理导航进行护理。比较两组间的体重、体质量指数、腹围、清蛋白、肌酐、尿素氮等营养指标。 结果 营养护理导航的研究组在造血干细胞移植后第2周在体重、体质量指数、清蛋白、血肌酐指标分别为（60.67±11.64）kg、（21.88±4.07）kg/m2、（35.10±3.78）g/L、（47.78±11.23）μmol/L，对照组分别为（56.34±12.56）kg、（20.53±3.66）kg/m2、（33.66±4.32）g/L、（43.51±13.12）μmol/L，两组差异有统计学意义（P<0.05）。而两组的腹围和尿素氮比较无统计学意义，研究组分别为（80.56±10.05）cm和（2.91±1.68）mmol/L，而对照组分别为（78.98±10.02）cm和（2.63±1.65）mmol/L，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 营养护理导航有助于改善造血干细胞移植患者的营养状况。

[关键词] 营养护理;导航;造血干细胞移植;体质量指数

[中图分类号] R473.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）34-0178-04

[Abstract] Objective To explore the effect of nutritional nursing navigation on the changes of nutritional status of patients with hematopoietic stem cell transplantation. Methods A total of 130 patients who underwent hematopoietic stem cell transplantation in the Department of Hematology of our hospital from June 2017 to June 2019 were selected. The control group received traditional nutritional care. And the research group was given the nursing according to the nutrition nursing navigation. The body weight， body mass index， abdominal circumference， albumin， creatinine， urea nitrogen， and other nutritional indicators were compared between the two groups. Results At the second week after hematopoietic stem cell transplantation， the body weight， body mass index， albumin， and serum creatinine indexes of the nutrition navigation research group were （60.67±11.64）kg， （21.88±4.07）kg/m2， （35.10±3.78）g/L， and （47.78±11.23）μmol/L， respectively. Those of the control group were （56.34±12.56）kg， （20.53±3.66）kg/m2， （33.66±4.32）g/L， and （43.51±13.12）μmol/L， respectively， with statistically significant differences between two groups（P<0.05）. However， there was no significant difference in abdominal circumference and urea nitrogen between the two groups， which were （80.56±10.05）cm and （2.91±1.68）mmol/L in the study group and （78.98±10.02）cm and （2.63±1.65）mmol/L in the control group， respectively， with no statistical significance. Conclusion Nutritional nursing navigation helps improve the nutritional status of patients with hematopoietic stem cell transplantation.

[Key words] Nutrition nursing; Navigation; Hematopoietic stem cell transplantation; Body mass index

造血干細胞移植（Hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是目前治愈某些良恶性血液病的重要手段。移植过程需要患者先接受超大剂量放疗或化疗，必要时联合其他免疫抑制药物，以清除体内的肿瘤细胞、异常克隆细胞，然后再回输采自自体或异体的造血干细胞，重建正常造血和免疫功能的一种治疗手段。

造血干细胞移植患者的能量需求大，在移植的过程中由于预处理、移植并发症等原因导致营养摄入量的减少，消化吸收功能的下降，蛋白质的需求量增加，进而影响患者的营养状导致营养失衡[1]，这种状态甚至会持续到造血重建以后，而不良的营养状态会对患者的临床结局产生不利影响[2]。移植患者普遍缺乏手术前后的营养补充规划，对护理依赖性大，但传统的营养护理工作被动，成效不明显。导航式护理作为一种前瞻性较强的护理模式，通过医护及营养师的团队协作，制定科学的导航宣教内容，可更有效地促进患者及家属的理解和记忆，有效解决患者障碍，已成为研究的热点[3]。本研究分析营养护理导航在HSCT患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年6月～2019年6月在本院血液科接受干细胞移植患者130例，均签定知情同意书后纳入研究。该研究已经获得温州医科大学第一附属医院医学伦理委员会的批准。纳入标准：（1）符合血液病诊断标准[4]，并接受造血干细胞移植;（2）意识清楚，有正常沟通能力;（3）同意参与本研究并签订知情同意书。排除标准：（1）移植过程中死亡;（2）造血干细胞植入失败。实验组为接受营养护理导航的患者，共65例。按照1∶1比例，配比相近入院日期、相同疾病及移植方式的对照组患者65例。其中对照组男36例，女29例，平均年龄（37.25±10.21）岁;研究组男41例，女24例，平均年龄（38.66±10.39）岁。两组性别、年龄、原发疾病、移植方式、移植前体重及体质量指数等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

对照组采用传统的护理模式：所有患者入移植仓前，患者及照护者均采用常规入移植仓介绍，包括日常作息制度、饮食宣教、心理护理及注意事项等，特别是饮食宣教，对患者及照护者在不同阶段给予相应的饮食干预宣教，住院过程中临时发现问题，再根据医嘱相应处理。研究组的护理内容与对照组相同，但根据导航表的时间点来执行，具体见表2。

1.3 观察指标

分别对两组患者移植前7 d（即移植-7 d）、移植0 d、移植后7 d（即移植+7 d）、移植后14 d（即移植+14 d）进行营养评估，评估指标包括身高、体重、体质量指数、腹围、清蛋白、肌酐、尿素氮等营养指标测量。身高及体重采用电子身高人体秤测量，身高精确到0.1 cm;体重精确到0.1 kg;腹围采用塑料软皮尺测量，精确到0.1 cm;各项指标连续测量3次取均值，BMI=体重（kg）/身高（m2）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;率的比较采用χ2检验;三组以上正态计量资料比较采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后体重比较

在移植前7 d、移植0 d和移植后+7 d，两组体重比较，差异无统计学意义（P>0.05），但在移植后14 d，两组体重出现差异，对照组体重为（56.34±12.56）kg，而研究组为（60.67±11.64）kg，研究组的体重明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.2 两组干预前后对体质量指数比较

干预对移植前7 d和移植0 d及移植后+7 d的体质量指数无明显影响，但移植后+14 d，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.3 两组干预前后清蛋白比较

干预前后，两组在移植前7 d、移植0 d和移植后7 d的清蛋白比较，差异无统计学意义（P>0.05）;但在移植后+14 d，对照组清蛋白为（33.66±4.32）g/L，而研究组为（35.10±3.78）g/L，干预组的清蛋白水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.4 两组干预前后血肌酐比较

经营养护理导航，研究组患者的血肌酐水平在移植前后均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

2.5 两组干预前后腹围及尿素氮比较

两组之间的腹围（表7）及尿素氮（表8）变化情况比较，营养护理导航对围移植期的患者的腹围及尿素氮影响不大，差异均无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

营养对于造血干细胞移植患者来说至关重要[5]，异基因造血干细胞移植前患者营养不良发生率高，且不良的营养状态可导致住院时间延长，影响患者生活质量。正确识别患者营养状态并提供适当的营养支持可以改善营养不良患者的生活状态及预后[6-8]。HSCT患者的营养主要通过口服补充，影响HSCT患者营养状态的主要因素有移植前的化疗、移植后的应激和移植仓的封闭环境等。传统的护理模式是在患者入院前给予大量的宣教，后来发现患者和照护人员会遗漏较多信息，临时记住的信息也会较快忘记。医护人员需要具备专业营养管理知识才能给予患者合理的营养支持和饮食指导[9]。移植不同时期的症状及营养需求不同，临床护理人员需要结合患者实际情况做好全面评估工作，有效识别和干预营养不良高风险人群，开展有针对性的干预[10]。本研究根据导航原理把宣教和其他护理内容根据执行的时间节点设计成表格，根据患者的病情、诊疗计划、饮食习惯进行调整，分7个时间节点宣教（表2），做好营养宣教计划，确保工作的有效性[11]。做到正确的饮食指导之外，必要的时候要及时补充肠内及肠外营养，避免患者出现严重的营养失调[12-13]。

导航式的宣教能针对患者不同时期的营养状态进行针对性的干预，解决患者的进食状况问题。移植仓内的患者处于相对独立的空间，跟外界交流相对较少，而照顾者相关知识水平能影响患者的饮食质量，移植患者的日常饮食均由照护者提供，因此针对移植的不同时期需要照护者提供合理的饮食[14]。为了确保资讯有效传递，把相关的营养知识以视频方式在探視走廊和移植仓的显示屏上滚动播放，或做成二维码贴在患者附近，供重复获取[15]。照护者及患者能够更加直观的了解移植不同时期的营养需求及饮食供给，改善患者的食欲及健康的状况。

表3～6的結果显示，移植后患者的体重、体质量指数、清蛋白水平、血肌酐水平都呈下降趋势，意味着这一阶段的患者消耗较大，需要及时补充营养。研究组与对照组比较发现所有4项指标2周内差别都不明显，提示新、旧两种护理模式的短期效果是相同的。移植后2周可观察到体重（表3）、清蛋白（表5）、血肌酐（表6）的明显差别，考虑预处理早期患者进食能满足机体的需求，后期患者恶心、呕吐等影响营养摄入的相关症状逐渐出现和加重[16]，灭菌饮食且食物经过高温灭菌后很多营养物质被破坏，使患者营养状况受到影响[17-18]。加之干细胞回输后部分患者出现早期肠道移植物抗宿主病等影响营养摄入，使患者的营养状态会明显下降。本研究通过导航式的护理营养干预后，对移植后2周的患者营养改善有一定益处。

营养对HSCT患者的移植和康复都有较大影响。本研究根据治疗特点，运用导航理念，根据不同节点患者身心状况及病情变化，制订相应的护理重点，使得护理内容规范化、同质化，有不会遗漏，还有针对性的与患者互动，使护理工作更精准，能有效改善患者的营养状况。但移植患者的营养状态影响是一个长时间的过程[19]，本研究目前只统计移植患者住院期间的营养状况，对于出院后的营养状态未进行统计及干预[20-23]。体重是营养干预的重要评价指标，考虑到营养干预的临床效果出现较慢，建议延长周期，并且需要长期随访[24-26]。

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（收稿日期：2020-07-15）