集束化策略在提高机械通气患者床旁盲插鼻空肠管成功率中的应用

彭莉芳 王全根 王晓燕

[摘要] 目的 探讨集束化策略在提高机械通气患者床旁盲插鼻空肠管成功率中的应用价值。 方法 选择2017年1月～2019年12月重症加强护理病房（ICU）机械通气存在高度误吸风险和经胃肠内营养不耐受的80例患者为观察对象，随机分为实验组（采用集束化策略）和对照组（采用常规置管方法），每组各40例。对比分析两组患者的一次性置管成功率、置管期间的并发症、置管所需时间和患者营养状况改善情况。 结果 实验组患者一次性置管成功率达到95.0%，而并发症总发生率仅为2.5%，明显优于对照组的60.0%和15.0%，同时，实验组置管所需时间明显短于对照组（P<0.05）。肠内营养治疗1周后，实验组血清总蛋白、血清清蛋白、血红蛋白水平明显高于对照组（P<0.05）。 结论 在机械通气患者床旁盲插鼻空肠管过程中应用集束化护理策略，有助于改善插管效果和营养供给状况，保证置管的成功率，降低相关并发症的发生率。

[关键词] 集束化策略;机械通气;床旁盲插鼻空肠管;一次性置管成功率

[中图分类号] R473          [文献标识码] B          [文章編号] 1673-9701（2020）34-0170-04

[Abstract] Objective To investigate the application value of bundle strategy in improving the success rate of bedside blind intubation of naso-jejunal tube in patients with mechanical ventilation. Methods In this research， 80 patients in Intensive Care Unit（ICU） from January 2017 to December 2019 with high risk of aspiration and intra-gastrointestinal nutritional intolerance during mechanical ventilation were selected as the observation objects， and randomly divided into the experimental group（bundle strategy was applied） and the control group（conventional catheter placement method was applied），with 40 cases in each group. The one-time success rate of intubation， total complications during intubation， the time required for intubation and the improvement of patients' nutritional status were compared and analyzed between the two groups of patients. Results The one-time success rate of intubation in the experimental group was 95.0%， while the incidence of complications was only 2.5%， which were significantly better than those of 60.0% and 15.0% in the control group， respectively. At the same time， the time required for intubation in the experimental group was significantly shorter than that in the control group（P<0.05）. After one week of enteral nutrition therapy， the levels of serum total protein， serum albumin and hemoglobin in the experimental group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion The application of bundle nursing strategy in bedside blind intubation of naso-jejunal tube in patients with mechanical ventilation is helpful to improve the intubation efficacy and nutrition supply condition， ensure the success rate of intubation and reduce the incidence of related complications.

[Key words] Bundle strategy; Mechanical ventilation; Bedside blind intubation of naso-jejunal tube; The one-time success rate of intubation

机械通气患者的误吸发生率为38.3%～45.0%[1-2]，误吸是呼吸机相关性肺炎的危险因素。2016年美国危重病医学会与美国肠外肠内营养学会、美国胃肠病学会、欧洲肠外肠内营养学会颁布的最新指南[3-4]中均指出，对于机械通气等误吸风险高的患者，推荐改變喂养层级，放置幽门后喂养通路。经空肠管行肠内营养，可减少机械通气患者反流和误吸等常见肠内营养并发症的发生率，降低呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）的发生率[5]。因此，危重症患者选择合适的喂养途径，直接关系着患者的预后[6]。目前临床上主要分为肠内、肠外营养支持，特别是经鼻-肠管的肠内营养作为目前临床上使用最为广泛的营养支持途径，因其可减少胃胀、腹胀等喂养不耐受所致的喂养中断事件及降低胃食管反流性肺炎的发生率，留置鼻-肠管可作为减少其相关不良事件的有效方法。由于经鼻-肠管可以提高肠内营养的耐受性，减少反流或误吸的发生率，缩短目标喂养量的时间，所以更适合机械通气危重症患者早期应用。但对于鼻-肠管的留置方式，目前临床上鼻-肠管置管方法主要有床旁盲插法、内镜引导下置管法、X线引导下置管法、床边电磁导航下经鼻放置法、胃肠手术后植入法等。床旁盲插法简便、易行和安全，但置管成功率较低，尤其是主动置管过幽门成功率更低，往往需要较长时间的被动等待，影响患者营养的摄入。本研究对集束化策略在提高机械通气患者床旁盲插鼻空肠管成功率中的应用价值进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2019年12月我院机械通气患者80例，将其随机分为实验组和对照组，每组各40例。实验组男26例，女14例，年龄12～86岁，平均（56.2±6.4）岁;肠内营养时间7～15 d，平均（11.5±3.5）d。在原发病方面，慢性阻塞性肺疾病10例，颅脑外伤7例，急性胰腺炎8例，脑梗死4例，复合伤3例，心肺复苏术后2例，肺炎1例，急性左心衰竭1例，心肌梗死1例，其他3例。对照组男25例，女15例，年龄13～90岁，平均（57.1±6.6）岁;肠内营养时间8～19 d，平均（13.1±3.6）d。在原发病方面，慢性阻塞性肺疾病11例，颅脑外伤6例，脑出血7例，急性胰腺炎5例，复合伤2例，心肺复苏术后2例，肺炎2例，急性左心衰竭2例，心肌梗死1例，其他2例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）肠内营养时间均在1周以上者;（2）机械通气时间均在2 d以上者;（3）均知情同意者;（4）经医院医学伦理委员会批准[7]者。排除标准：（1）合并严重脏器疾病者;（2）合并心脑血管疾病者;（3）合并血液系统疾病者。

1.3 方法

1.3.1 对照组  对照组患者接受常规化护理，具体操作为留置空肠管。用物准备：选取荷兰Nutricia公司生产的复尔凯螺旋型鼻肠管1根（管径3.33 mm、长度145 cm）、换药包1个、生理盐水500 mL、无菌手套1双、50 mL注射器1副。置管方法：①置管前患者禁食4 h以上;②置管时患者取右卧位;③先将鼻空肠管置入胃内，用50 mL注射器向胃内注气，听气过水声确认在胃内，向胃内注气200 mL，然后操作者随患者呼吸运动缓慢送入顺利前移，当手感觉有落空感时，提示导管通过幽门进入十二指肠，当导管送至80～85 cm时，在右侧平脐水平位，听诊是否有气过水声，有较强烈的气过水声，回抽肠液，如为金黄色液体，证实导管已进入十二指肠降部，可继续置管至105 cm，在剑突下（胃区）听诊，听到沉闷的吹风样声，在平脐水平左侧位，听诊有较强烈的气过水声，提示鼻空肠营养管已顺利通过十二指肠水平部、空肠曲进入上段空肠，后由导管尾端抽出导丝，注入20 mL生理盐水，固定导管;④行X线检查后确定导管形态和头端位置，如已证实导管头端已过幽门即可实施肠内营养[8]。

1.3.2 实验组  （1）护理前期准备工作。成立科内循证护理小组，充分利用计算机网络数据库，对关键词进行检索，收集资料，评估这些资料的临床应用性、可靠性，确定结论。捆绑筛选获取的资料，促进流程与指引的形成。对护士进行指导，使其在护理干预机械通气、肠内营养患者的过程中严格依据流程与指引。（2）集束化护理干预措施。留置空肠管的用物准备：选取荷兰Nutricia公司生产的复尔凯螺旋型鼻肠管1根（管径3.33 mm、长度145 cm）、换药包1个、生理盐水500 mL、无菌手套1双、50 mL注射器1副、pH试纸。置管方法：①置管前患者禁食6～8 h。②置管前10 min肌内或静脉注射甲氧氯普胺10 mg。③置管时患者取右侧卧位床头抬高15°～30°。④先将鼻空肠管置入胃内，用50 mL注射器向胃内注气，听气过水声确认在胃内，后向胃内注入生理盐水200 mL，然后操作者左手持空肠管尾端盘于手中使其与前端平行，右手拇指与中指握持管腔食指位于空肠管上端并向下轻压管体使其悬于鼻腔中，勿碰触鼻黏膜，随患者呼吸运动缓慢送入顺利前移，当手感觉有落空感时，提示导管通过幽门进入十二指肠，当导管送至80～85 cm后，在右侧平脐水平位，听诊是否有气过水声，有较强烈的气过水声，回抽肠液，监测pH值，若pH值>7证实导管已进入十二指肠降部，可继续置管至105 cm，在平脐水平左侧位，听诊有较强烈的气过水声，提示鼻空肠营养管已顺利通过十二指肠水平部、空肠曲进入上段空肠，后由导管尾端抽出导丝，注入20 mL生理盐水，固定导管。⑤由任一侧鼻腔置入胃管并接减压装置。⑥由空肠管注气或注水50 mL，观察胃管内是否有气或水引出，若无，禁食2 h后即可实施肠内营养。⑦行X线检查后确定导管形态和头端位置，证实导管头端是否过幽门[9]。

1.4 观察指标

（1）观察两组临床治疗和护理后，一次性置管成功率、置管所需时间以及并发症总发生率等观察指标情况。（2）通过荧光光度法检测血清总蛋白水平、血清清蛋白、血红蛋白等营养指标的变化情况，并对两组数据进行对比[10]。

1.5 统计学分析

采用SPSS22.0统计学软件对数据进行处理分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验;计量资料以（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一次性置管成功率、置管所需时间和并发症情况比较

实验组一次性置管成功率明显高于对照组，而并发症总发生率则明显低于对照组;同时，实验组置管所需时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者各项营养指标比较

在肠内营养治疗1周后，实验组血清总蛋白、血清清蛋白、血红蛋白水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

集束化策略指的是集合了一系列有循证基础的措施，用以弥补某种治疗难度较大的疾病，从而改善患者预后，巩固治疗效果。在机械通气患者床旁插鼻空肠管营养供给治疗过程中，实施集束化策略护理，通过对经鼻-肠管置管的时机、置管前用药、置管时体位、置管方法、置管后患者营养状况的评价，进而改善患者的营养供给状况，提高一次性置管成功率，保证床旁盲插鼻空管插管安全有效，并为机械通气患者提供早期营养支持，降低并发症的发生风险，减轻患者的心理和经济负担，提高其存活率和生活质量，这一护理理念充分体现了以患者为核心的护理服务理念，保证了工作效率和护理质量[11]。

本研究结果显示，实验组一次性置管成功率明显高于对照组，对照组接受常规化护理，采用注气法置经鼻-肠管，由于机械通气危重症患者的胃肠蠕动被抑制，盲插鼻空肠管时未使用胃动力药物，胃内注气法又是以空气为引导，通过缓慢不间断的送管将导管送入到空肠内;空气注入胃内后积聚在胃的顶部，不利于胃排空及导管进入到十二指肠，插管难度较大，整个置管过程中未检测回抽液的pH，仅靠听诊判断是否到达空肠，可靠性不高。对照组16例患者一次性置管不成功，加上基层医院大多数ICU无床旁X线检查，需转运患者至放射科行X线导管定位，反复置管导致患者早期肠内营养延迟，并发症增加。实验组通过集束化策略干预，对经鼻-肠管置管的时机、置管前用药、置管时体位、置管方法进行改进，置管前充分禁食、置管前10 min使用胃动力药、置管时采用注水法，因液体的胃排空最快，在等渗盐水注入胃内后，排空快，导管会随着液体的排空顺势通过幽门，进入空肠后，通过回抽肠液检测pH值结合听诊初步可以判断插管是否成功[12-13]。本研究结果显示，实验组经X线检测2例置管不成功，一次性置管成功率明显提高。实验组置管所需时间明显短于对照组，因实验组插管前使用胃动力药，插管时胃排空明显增强，加上实验组插管时改用注水法，明显缩短了插管时间。实验组患者并发症总发生率低于对照组，有助于患者更早启动肠内营养，降低反流、误吸发生风险，因而经鼻-肠管行肠内营养治疗是一种有效的措施。

经鼻空肠营养治疗，能够为危重症患者提供一种安全有效可行的营养支持方案，然而，受到基层医院经验不足、医护人员技术水平、医疗条件和设备等的限制，经鼻空肠营养技术推广实施的难度較大，营养支持途径仍以经鼻胃管喂养为主。临床常因各种原因机械通气患者不便在内镜引导下置管，导致机械通气患者肠内营养不能早期正确有效的实施[14-15]。本研究结果显示，实验组患者一次性置管成功率明显高于对照组，而并发症总发生率则明显低于对照组，同时，实验组置管所需时间明显短于对照组（P<0.05）。实验组在进行床旁盲插鼻空肠管插管治疗1周后，其血清总蛋白、血清清蛋白、血红蛋白水平均明显高于对照组（P<0.05）。结果表明实验组患者在进行鼻-肠管肠内营养支持时，能够有效改善ICU重症患者营养状况。

综上所述，在机械通气患者床旁盲插鼻空肠管治疗过程中应用集束化护理干预策略，能够显著提高患者治疗的有效性和安全性，且操作方法更加简单，有助于降低患者并发症发生率，提高疾病的恢复速度，改善患者生活质量，减轻患者及其家属的心理和经济负担，值得在基层医院临床推广应用。

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（收稿日期：2020-06-19）