腰大池持续引流对脑动脉瘤合并蛛网膜下腔出血患者脑血流指标、早期康复及预后的影响

陈 委，冯文峰，叶 宇，欧阳锡华，仪立志，石小峰

动脉瘤是导致自发性蛛网膜下腔出血(SAH)最常见原因，占SAH的50%～85%[1]。SAH发生后引起脑脊液循环障碍，容易发生脑积水、脑血管痉挛，甚至导致脑水肿、脑疝而威胁患者的生命与康复效果。因此除了尽快夹闭或栓塞动脉瘤外，阻止继续出血、及时减轻颅内压力、引流颅内蛛网膜下腔出血也具有重要的临床意义。目前，临床在脑动脉瘤夹闭后采取的引流方式存在不同的观点，一般以间断腰穿为常规引流方式，近几年部分学者研究发现腰大池持续引流辅助动脉瘤合并SAH具有良好的效果[2]，但是2种引流方式的对比研究还非常少见，笔者进行对比研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月至2018年6月深圳市龙岗中心医院神经外科收治的脑动脉瘤合并SAH患者96例，其中51例患者术后给予腰大池持续引流治疗，列为A组，包括男35例，女16例；年龄(46.8±11.9)岁，范围33～61岁；Hunt-Hess分级：Ⅰ级6例、Ⅱ级21例、Ⅲ级20例、Ⅳ级4例；格拉斯哥昏迷评分法(GCS)评分(8.82±2.57)分，范围3～12分；动脉瘤部位：大脑中动脉11例、前交通动脉26例、后交通动脉14例。另45例患者术后给予间断腰穿治疗，列为B组，包括男30例，女15例；年龄(45.8±12.4)岁，范围31～60岁；Hunt-Hess分级：Ⅰ级6例、Ⅱ级20例、Ⅲ级16例、Ⅳ级3例；格拉斯哥(GCS)评分(8.55±2.69)分，范围3～12分；动脉瘤部位：大脑中动脉12例、前交通动脉23例、后交通动脉10例。2组患者性别、年龄、发病部位及病情等基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会、医疗质量与安全委员会批准后实施，患者及家属均对本研究知情同意。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)经CT、CTA或核磁共振、数字X线造影确诊为脑动脉瘤合并SAH；(2)Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅳ级；(3)单发脑动脉瘤；(4)GCS评分≤12分；(5)患者或家属均配合治疗。排除标准：(1)多发脑动脉瘤；(2)病情处于濒危状态；(3)腰大池发育畸形；(4)合并其他导致SAH发病因素。

1.3 治疗方法 2组患者均在发病24～48 h内接受动脉瘤显微手术夹闭术，选择气管插管全麻，应用三钉头架固定头部，采用翼点入路或改良翼点入路，显微镜下磨除蝶骨嵴，剪开硬脑膜，解剖外侧裂池，根据瘤体部位依次打开视交叉池、颈动脉池或其他积血脑池，引流积血，充分暴露动脉瘤及载瘤动脉，选择合适型号的动脉瘤夹于瘤颈部夹闭动脉瘤。术中严格检测血压、颅内压，避免过度牵拉脑组织。如血肿聚集明显，则清除血肿；如脑水肿明显，则适当切除部分骨瓣进行减压，最后用生理盐水冲洗，确定无继发出血后依次缝合脑膜、头皮软组织。A组术后给予腰大池持续引流，具体方法如下：患者取侧卧腰穿体位，选择L3/4或L4/5椎间隙进行穿刺，穿刺部位进行常规消毒铺巾，应用体外引流系统(美敦力体外引流系统)，用带有调节阀门的三通连接器连接引流与闭式引流袋，组成闭式引流系统，妥善悬挂于床旁，将流速调节为200～250 ml/d。每日实验室检查脑脊液红细胞计数，当红细胞计数<100×106/L，脑脊液蛋白<0.4 g/L及细菌培养结果为阴性时拔除引流管。B组术后严密缝合硬脑膜，常规间断腰穿引流。所有患者术后均给予抗生素预防感染，脑细胞营养药物，降压药控制血压等治疗。

1.4 随访及观察指标 2组患者均定期来院复查进行门诊随访，观察以下指标：(1)临床疗效，术后1个月根据临床症状及血流改善情况进行评估。①显效，头疼、呕吐、眩晕及神经功能损失等临床症状与体征显著改善，无后遗症，神经功能缺损评分下降50%以上；②有效，头疼、呕吐、眩晕及神经功能损失等临床症状与体征有所改善，神经功能缺损评分下降20%～50%；③无效，头疼、呕吐、眩晕及神经功能损失等临床症状与体征无明显改善，神经功能缺损评分下降<20%；治疗有效率=[(显效例数+有效例数)/总例数]×100%。(2)脑血流指标，术后1 d及7 d应用经颅多普勒超声测量大脑中动脉收缩期血流峰速度(Vs)、平均血流速度(Vm)、舒张期血流峰速度(Vd)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)。(3)脑脊液红细胞计数，比较2组患者术后1 d及7 d脑脊液红细胞计数。(4)比较2组患者颅内压恢复正常时间、头痛消失时间、脑膜刺激征消失时间。(5)预后情况，比较2组患者术后1 d与出院随访半年后患者格拉斯哥预后评分(GOS)。(6)术后住院期间并发症发生情况。

1.5 统计学处理 所得数据应用医学统计软件SPSS 19.0进行分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，应用t检验，等级资料比较采用秩和检验，计数资料采用Fisher/2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗1个月后，A组患者治疗有效率明显高于B组(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者临床疗效比较(例)

注：A组为术后给予腰大池持续引流治疗组，B组为术后给予间断腰穿治疗组

2.2 脑血流指标 术后1 d，2组患者Vs、Vm、Vd、PI、RI水平比较，差异无统计学意义(t=0.292、0.409、0.788、0.490、0.612，P>0.05)。术后7 d，2组患者Vs、Vm、Vd、PI均较术后1 d增快/增高(tA组=16.101、23.118、12.756、5.043，tB组=20.142、29.802、15.316、9.255，P<0.05)，但A组患者Vs、Vm、Vd、PI、RI水平均低于B组(t=6.743、13.505、4.748、4.790、2.265，P<0.05)，见表2。

表2 2组患者脑血流指标水平比较(x±s)

注：与术后1 d比较aP<0.05；与A组术后7 d比较bP<0.05。Vs为收缩期血流峰速度，Vm为平均血流速度，Vd为舒张期血流峰速度，PI为搏动指数，RI为阻力指数；A组为术后给予腰大池持续引流治疗组，B组为术后给予间断腰穿治疗组

2.3 脑脊液红细胞计数 2组患者术后1 d脑脊液红细胞计数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d，2组患者脑脊液红细胞计数较术后1 d显著下降，且A组术后7 d脑脊液红细胞计数显著低于B组(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者脑脊液红细胞计数比较(×106/L，x±s)

注：A组为术后给予腰大池持续引流治疗组，B组为术后给予间断腰穿治疗组

2.4 临床症状缓解情况 A组患者颅内压恢复正常时间、头痛消失时间、脑膜刺激征消失时间均显著短于B组患者(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者临床症状缓解情况比较(d, x±s)

注：A组为术后给予腰大池持续引流治疗组，B组为术后给予间断腰穿治疗组

2.5 GOS评分 术后1 d，2组患者GOS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，2组患者GOS评分较术后1 d显著下降，且A组患者GOS评分显著低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 2组患者GOS评分比较(d, x±s)

注：A组为术后给予腰大池持续引流治疗组，B组为术后给予间断腰穿治疗组。GOS为格拉斯哥预后评分

2.6 术后并发症发生率 A组患者脑积水、脑血管痉挛发生率显著低于B组(P<0.05)，见表6。

表6 2组患者术后并发症发生率比较[例(%)]

注：-行Fisher精确检验分析；A组为术后给予腰大池持续引流治疗组，B组为术后给予间断腰穿治疗组

3 讨论

脑动脉瘤是一种常见的血管疾病，也是导致自发性SAH的常见病因，长期临床研究证实脑动脉瘤合并SAH具有较高的病死率及致残率[3]。及时手术阻止出血是控制病情进展，获得良好预后的关键，术后常规给予间断腰穿引流蛛网膜下腔出血，但患者临床症状缓解较慢，特别是术后脑积水、脑血管痉挛发生率较高[4]。本研究采取常规间断腰穿引流管引流的患者脑积水、脑血管痉挛发生率高达20.00%、15.56%，且颅内压恢复正常时间、头痛消失时间、脑膜刺激征消失时间平均在6 d左右。

国内刘振波等[5]、国外Kramer等[6]研究报道持续腰大池脑脊液引流可显著减少脑动脉瘤夹闭术后脑积水、脑血管痉挛发生率。其中刘振波等报道指出，脑动脉瘤夹闭术后早期采取腰大池持续引流患者脑血管痉挛、脑积水发生率仅9.8%、7.3%，明显少于未进行腰大池持续引流患者的26.8%、39.0%的发生率，且治疗7 d后脑血流改善程度更佳。本研究结果显示，采取腰大池持续引流的患者术后1个月治疗有效率达78.43%，高于间断腰穿引流患者的48.89%；另外，观察近期治疗效果，进行腰大池持续引流的患者颅内压恢复正常时间、头痛消失时间、脑膜刺激征消失时间均短于仅常规间断腰穿引流的患者，脑积水、脑血管痉挛发生率仅为3.92%、1.96%，提示腰大池持续引流辅助夹闭术治疗脑动脉瘤合并SHA近远期临床效果显著，且有助于预防并发症的发生。

国内边立衡等[7]、国外Park等[8]报道，脑脊液引流能够有效降低脑动脉血流速度，而脑血流与脑血管痉挛的发生呈正相关，Vs高于120 cm/s，则提示已出现脑血管痉挛，脑血流的改善对预防继发性脑出血、脑积水以及促进脑细胞功能改善具有重要临床意义。本研究结果显示，行腰大池持续引流患者术后7 d Vs、Vm、Vd、PI、RI水平均低于常规间断腰穿引流患者，其中Vs平均值在126 cm/s左右，接近正常水平，而未进行腰大池持续引流的患者Vs平均值在152 cm/s左右，提示脑血管痉挛依然存在，这可能也是该组患者临床症状缓解相对较慢的关键因素。分析原因认为，一方面，腰大池持续引流直接通过开放脑脊液循环将蛛网膜下腔内聚集的血液尽快排出体外，达到迅速减轻颅内压，缓解脑细胞水肿，从而有助于减轻脑膜刺激征，促进脑细胞功能的恢复[9]。另一方面，蛛网膜下腔出血后聚集的血液压迫脑血管，引起脑血流异常改变，对脑细胞机能产生较大影响，腰大池持续引流可及时减轻对脑血管的压迫，恢复正常脑供血，从而有助于临床症状的早期恢复[2]。

同时，本研究结果显示行腰大池持续引流患者术后1 d、7 d脑脊液红细胞计数均低于间断腰穿引流的患者，提示该种引流方式对改善脑脊液质量，清除代谢产物效果显著。另外，腰大池持续引流避免了反复穿刺引流导致的各种并发症以及给患者导致痛苦。但是腰大池引流需要密切关注导管的通畅情况，以及插管部位清洁，避免感染的发生[10]。

综上所述，腰大池持续引流有助于改善脑动脉瘤合并SAH患者脑血流，促进早期康复，预防并发症，提高预后效果，值得临床推广应用。