全程点对点护理在改善血液透析患者动静脉内瘘自我护理中的作用

范恩梅，吴 燕，杨 月，唐静怡

慢性肾脏病是一种尚无有效治疗手段的常见病，进展至终末期后需要终生进行维持性血液透析(maintenance hemodialysis , MHD)[1]。为保证MHD的顺利进行，建立状态良好和长期可用的血管通道是治疗的关键。动静脉内瘘(arteriovenous fistula , AVF)是MHD患者临床常用的血管通路之一，出现相关并发症将严重阻碍MHD的顺利进行[2]。在MHD的治疗过程当中加强对AVF的护理可有效防止并发症的发生[1]。然而，MHD患者只能在院透析期间接受专业护理，离院后大部分时间都需要面临AVF的自我护理。因此，AVF的自我护理在整个AVF护理过程中至关重要。为提高患者MHD-AVF的自我护理质量，笔者科室创新性地将护理人员与患者配对，提供专业的全程点对点护理。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年4-10月在上海长海医院虹口院区肾内科新诊断为终末期肾病并采取AVF方法行MHD的患者80名[1]。经该医院伦理委员会审批，患者签署知情同意书，纳入本研究。将80例患者采用随机数字表法分为点对点护理组(观察组40例)和常规护理组(对照组40例)。其中，对照组1名患者转院治疗，申请退出研究，最终为39例。将观察组患者40例与肾内科护士20名按照2∶1比例配对，行全程点对点护理。该科剩余26名护士根据工作安排随机参与到对照组39例患者的常规护理[2]。2组患者一般临床特点(性别、年龄、婚姻状况、教育状况、工作情况及患者终末期肾病病因)之间差异无统计学意义(P>0.05)。即2组人群之间具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：(1)临床明确诊断为终末期肾脏病者；(2)拟定方案进行持续规律MHD-AVF治疗，每周3次，每次4 h者；(3)自愿参加此临床研究者。排除标准：(1)患者动脉，静脉情况不适合行AVF操作者；(2)合并有精神障碍不能有效完成评分统计及调查问卷的患者；(3)合并其他器官严重功能障碍者。

1.3 常规护理方案 术前由护士统一对患者简单介绍手术前后注意事项，消除患者对手术的顾虑。术后注意切口出血、渗血和渗液情况，定期换药，注意观察切口，防治感染。诱导透析过程向宣讲AVF作用和护理注意事项，每次透析前后由值班护士检查AVF，确认功能、有无并发症发生等情况，进行书面记录。

表1 观察组和对照组血液透析患者临床一般资料的比较(例)

1.4 全程点对点护理方案 (1)护士术前培训：对参与研究的护士进行AVF护理相关理论培训，回顾AVF护理相关专业知识，讲解此项研究的意义和注意事项，介绍护理工作中与患者的沟通技巧等。培训共计3次，每次1 h。培训结束后需以小组抽问方式进行考核，确保每名参与研究的护士都能够熟练掌握相关知识和沟通要点。此项培训由科室主任牵头，护士长组织，肾内科医生协助参与。(2)患者术前教育：患者纳入研究后安排与配对护士的见面会。首先由护士长向患者介绍配对护士，治疗基本流程，介绍结束后，每组护士与患者以聊天的形式进行沟通，真诚谈心交流，建立良好的互信关系，提高患者的依从性。护士需详细了解患者疾病现状，评估患者一般情况并做好记录。护士需要为与其配对的患者进行健康教育，详细介绍终末期肾脏病相关基础知识以及血液透析在其治疗中的不可替代性，解答患者的提问，消除患者的疑惑，减轻患者的心理压力。与此同时，重点讲解AVF自我护理在血液透析中的重要性，规范并培养患者良好的饮食和自我护理习惯。(3)患者术前护理：配对护士提前告知患者具体的手术时间和地点，保持手术室干净卫生，准备好手术相关物品。检查患者的血常规、凝血等化验单，核对患者手术信息和手术部位，询问患者过敏史，了解女性患者是否处于月经期等不宜手术的情况。根据医嘱彻底清洁患者手术部位皮肤，观察皮肤有无破损或感染的情况发生。交代患者术中可能出现的不适症状，如何正确识别，合理表达。(4)患者术后护理及自我护理培训：术后常规给予患者抗感染药物治疗，每2 d到医院换药1次，护士密切观察伤口有无严重渗血、肿胀等情况，如渗血、肿胀严重应及时报告医生处理。反复向患者强调术侧手臂保持温暖，避免突然暴露在高温或寒冷环境中，避免患侧手臂受到外伤(如：碰撞、切割、刮擦等)。培养患者每日观察术侧手臂皮肤是否发生肿胀，术侧甲床颜色是否发生改变的习惯。如果手臂皮肤发生轻微肿胀，告知患者可以自行先涂抹院制消肿乳膏缓解症状。如穿刺处手把手教会患者使用医院配发的听诊器，每天监测吻合血管杂音。指导患者使用健侧手触摸吻合血管的手法，学会鉴别血管震颤状态，判断血栓形成和及时医院就医的可能性。指导患者使用对侧手指、棉签压迫的方法对术肢穿刺点渗血进行止血处理。反复向患者强调术肢不可穿着紧身衣物，防止其受压，同时避免术肢测量血压等。教会患者术后24 h后术肢功能锻炼方法，减少感染几率。(5)患者透析期间护理:每次透析前后配对护士都需对患者的一般情况、AVF功能情况等做出评估并记录。严格落实无菌操作，防止透析期间AVF感染。透析期间密切观察血液流量，防止各种原因导致的AVF阻塞。交代患者MHD期间可能出现的不适症状和解决办法。(6)交流总结:每2周为观察组患者举行一次座谈会。考虑到入组患者多为老年人，行动有所不便，且部分患者不会使用微信，微博等网络工具，因此座谈会采取到场出席、电话、微信视频等线上与线下多种形式展开，患者可自行选取。每次会议护士均要总结现阶段护理情况，鼓励患者参与并提出意见。同时，为鼓励患者积极参与，需建立奖励机制，会议中进行抽奖活动，中奖者获得价值50元的家乐福购物卡1张。研究全部结束后召开总结大会，总结交流心得体会，并鼓励患者坚持良好的护理习惯。

1.5 评价指标 研究结束时，患者AVF自我护理效果评价使用血液透析患者动静脉内瘘自我护理行为量表(ASBHD-AVF)[1]进行测定。子类项目改进程度分为5个等级：从未养成(1分)，稍有养成(2分)，一般养成(3分)，较好养成(4分)，明显改进(5分)。记录2组患者研究期间AVF相关并发症发病率，按照人次计算总体并发症发生率。护理满意度调查表将“非常满意”和“较满意”认为患者满意，用于计算患者满意度。护理人员考核分为专业知识、专业技能、综合能力3项进行。专业知识为50道选择题；专业技能考核采用现场操作的方式，由护士长和2名主管护士共同打分；综合能力包括沟通技巧和语言表达等项目，采用一对一提问交流的方式进行，评分方式与专业技能考核相同。

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0(IBM SPSS公司，美国)进行数据统计分析。实验数据以均数±标准差(x±s)表示，计量资料比较采用t检验，计数资料采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 动静脉瘘自我护理情况 观察组ASBHD-AVF总分显著高于对照组(P<0.01)。评分表中，预防并发症的评分中，2组差异有统计学意义(P<0.01)。2组透析期间症状管理评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 观察组和对照组患者自我护理ASBHD-AVF 评分表的比较(分，x±s)

2.2 动静脉内瘘术后并发症 观察组术后出现并发症6例，其中血肿2例，血栓2例，血管瘤1例，其他1例，发生率为15.0%；对照组出现并发生14例，其中血肿3例，感染2例，血栓4例，血管瘤3例，其他2例，发生率为35.9%，2组差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 血清磷水平 观察组治疗前血清磷浓度为(2.0±0.5)mmol/L，对照组为(2.1±0.3)mmol/L。治疗后观察组和对照组的血清磷浓度分别为(1.6±0.4)mmol/L，(1.8±0.6)mmol/L，2组差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 护理满意度比较 观察组满意度90.0%，显著高于对照组79.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 观察组和对照组患者护理满意度比较(例)

2.5 护理人员考核成绩 临床研究结束后，对科室所有护理人员进行肾脏病相关临床护理考试测评发现，参加全程点对点护理的护士在专业知识，专业技能及综合能力成绩均显著高于参加常规护理护士，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 护理人员考核成绩的比较(分)

3 讨论

慢性肾脏病在我国发病率约为10.8%，患者数约为1.2亿[2]。MHD是目前治疗终末期肾脏疾病主要方式，但普通浅表静脉血流量小，不能满足MHD的需求。1966年，Cimino和Brescia医生将人体桡动脉和头静脉在皮下吻合，首次成功建立了AVF，为MHD提供了充足的血量。另外，AVF还具有创伤小、易穿刺、感染率低、使用寿命相对较长等优点[3]。有研究报道称，患者使用AVF与使用导管透析相比，感染的发生率可降低15倍[4]。因此，AVF被认为是目前MHD的最佳通路。但是，由于MHD患者对AVF的频繁使用和高度依赖，且大多数患者离开医院后缺乏关键的自我护理能力，导致AVF不可避免出现各类并发症，严重影响MHD的治疗效果。据研究报道，在MHD治疗的前2年，由透析通路并发症引起的入院率高达72.0%，占因终末期肾病住院患者的20.5%[5]。因此，急需探索新的护理方式来提升MHD-AVF的自我护理质量，降低并发症的发生率，从而提高MHD患者的生存质量。

MHD-AVF传统护理方式主要由护士主导，患者被动接受护理人员护理。每次行AVF护理的护士很难做到相同，导致了护理的水平、标准不统一。在包括MHD患者的一些慢性疾病护理研究中发现，相较于常规护理，患者之间结对互助可以减少相关并发症、提高患者生存质量[6]。患者和专业护士相比相对缺乏系统培训和专业知识，因此，笔者考虑是否可以将患者和专业护士配对，把护理工作责任到人，在患者治疗期间全程提供点对点护理，进一步提高护理效果。

研究发现，采用患者与护士点对点全程护理后，观察组患者的ASBHD-AVF评分较对照组显著升高。其中有差异的评分数据主要体现在自护并发症的预防当中。原因可能是在本研究中，配对护理人员对观察组患者在AVF术后进行单独的术后护理，并在相处过程中融入患者对自我护理的认识，教会患者监测AVF健康情况的方法，应对术后可能出现情况的应对技能，术后预防血栓形成的术肢功能锻炼方法，培养患者回家后自我护理水平及良好的护理习惯。另外，据研究报道称AVF患者中，97.9%需要心理支持，95.7%的患者非常重视手术程序、手术方法、术中疼痛和术后恢复时间[7]。因此，在观察组中，笔者针对以上问题加强了配对护士与患者的沟通，耐心解释患者的疑问，安抚患者的焦虑情绪，大大提高了患者的治疗信心，加强了患者的护理依从性。并发症降低一方面可能是患者自我护理水平的提高，加强了并发症的预防工作，大大减少了并发症的发生率；另一方面可能是由于点对点全程护理实施以来规章制度执行更加严格，入组护士责任心得以加强，各项操作更加规范的作用。MHD患者血磷的升高往往与矿物质和甲状旁腺激素相关，同时也与饮食密切相关[8]。配对护士将日常饮食的注意事项贯穿于对患者的全程护理当中，明确告知食物种类，规范患者饮食习惯，有效降低了观察组患者血清磷水平。观察组护理满意度评分均高于对照组，这一结果也表明患者对全程点对点护理工作的认可和配合。全程点对点护理的方式有效拉近了护患关系和沟通，提高了患者对护理工作的认同感，理解全程护理的意义及自我护理的重要性，减轻了患者心理负性情绪。另外，研究结束后，参加临床研究的护士考核成绩高于科室其他护士，表明全程点对点护理不仅提高了患者的自我护理效果，降低血清磷指标，提高了护理度，配对护士还在专业知识、专业技能和综合能力等方面得到了不同程度的提高，达到了护患双赢的效果。

综上所述，全程点对点护理方案能显著增强患者自我护理水平，减少相关并发症的发生，提高患者对护理工作的满意度，增强患者的治疗信心，为提高AVF的护理水平提供了新的方向和思路。