经鼻高流量加温湿化吸氧与无创机械通气在慢性阻塞性肺疾病患者中的应用

刘慧梅，徐世林

慢性阻塞性肺疾病(COPD)作为一种高发性呼吸系统疾病，以气流受限不完全可逆为主要特征，可引发多种症状、体征，对患者健康及生命安全有较大影响。COPD病程迁延，可反复发作，急性加重期患者症状出现急性恶化，呼吸困难加剧，若未及时干预，可能造成患者死亡。在COPD急性加重期患者的治疗、护理中，及时、有效改善患者呼吸状况具有重要意义，其中呼吸支持方式的选择至关重要。本研究对COPD急性加重期治疗及护理中应用经鼻高流量加温湿化吸氧与无创机械通气进行对比分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年5月至2018年5月长海医院虹口院区收治的82例COPD急性加重期患者为研究对象。纳入标准：意识清楚，无交流障碍；符合COPD急性加重期诊断标准[1]；血流动力学稳定；经该院伦理委员会审查并批准；患者及家属知情且同意。排除标准：合并其他呼吸系统疾病者；肝、心、肾、脑等重要脏器严重功能不全者；气道阻塞或分泌物过多；精神疾病患者；休克、心律失常者。82例患者以随机数字表法分组，A组：41例，男性25例，女性16例；年龄(65.2±5.3)岁，范围42～83岁；COPD病程(14.3±2.8)年，范围5～23年；临床分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级22例。B组：41例，男性26例，女性15例；年龄(65.2±5.2)岁，范围45～81岁；COPD病程(14.2±2.8)年，范围6～22年；临床分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级23例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 A组行经鼻高流量加温湿化吸氧，采用新西兰Fisher & Paykel公司生产的专用呼吸管路、MR850温化湿化器及空氧混合仪，气体加温至37 ℃，100%相对湿度，流量20～40 L/min，吸入氧浓度30%～50%。B组行无创机械通气，面罩连接无创呼吸机，采用自主/时间控制通气(S/T)模式，呼气压力为4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸气压力为8 cmH2O，根据患者具体情况，对参数予以调整。期间2组患者均给予：(1)心理护理。COPD患者在心理方面存在一些问题，如紧张、抑郁等不良心理反应均会对临床治疗产生一定程度的影响。(2)注重加强COPD的健康宣教，包括COPD的相关知识教育，自我护理细节教育以及如何配合治疗等方面的健康宣教，可采取形式多样的健康宣教形式。(3)综合护理，对呼吸频率、心率等生命体征予以监测；严格遵医嘱给予药物；加强心理干预，对呼吸支持的必要性及相关原理进行讲解，耐心解答患者疑问，多给予鼓励与安抚；根据患者具体情况选择营养支持方式；加强并发症预防：①无创机械通气患者避免张口呼吸机吞气，避免胃肠胀气，治疗间隙适当饮水，患者在摘掉面罩后，对面罩压迫部位进行按摩，避免发生皮肤红肿及溃疡。对于出现胃肠胀气患者，护理人员应指导其取半卧位，以减轻对膈肌压力，同时对腹部进行按摩或热敷，严重者可遵医嘱给于药物。②经高流量加温湿化吸氧患者合理选择鼻导管，鼻导管内径<鼻孔内径的50%，避免漏气及鼻黏膜损伤，并妥善固定，固定采用裁剪为2 cm宽，6 cm长的水胶体敷料贴，对管路予以严格管理，定期更换湿化器中用水，每周更换管路，防止感染。对于出现鼻面部压伤患者，护理人员需每隔4 h松开面罩20 min左右，必要时可给于敷料保护。对于出现排痰障碍者，护理人员应通过不同方法协助其排痰，必要时可行人工吸痰或雾化稀释痰液。

1.3 观察指标 分别于干预前、后抽取患者桡动脉血2 ml，以丹麦雷度ABL800血气分析仪对二氧化碳分压(PaCO2)、血氧分压(PaO2)予以测定，同时测定患者干预前、后心率(HR)及呼吸频率(RR)。记录患者呼吸支持时间、呼吸治疗费用及呼吸治疗期间对患者的心理干预次数。以视觉模拟法(VAS)[2]对患者通气舒适度予以评估，在纸上划10 cm横线，横线两端分别为0分与10分，1 cm代表1分，患者根据自我感受在横线相应位置标注，≤2分为优，3～5分为良，>5分为差。患者出院前，填写自制护理满意度调查问卷，包括满意、一般、不满意。观察2组并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对数据进行处理，计数资料以率表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血气分析指标及HR、RR 干预前2组患者PaO2、PaCO2、HR、RR差异无统计学意义(P>0.05)。经干预后，2组上述指标均有明显改善，与干预前比较差异有统计学意义(P<0.05)；干预后2组上述指标组间对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组干预前后PaO2、PaCO2、HR、RR对比(x±s)

注：与本组干预前对比aP<0.05。A组为经鼻高流量加温湿化吸氧治疗组，B组为无创机械通气治疗组。PaO2为氧分压，PaCO2为二氧化碳分压，HR为心率，RR为呼吸频率。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 通气情况 与B组对比，A组呼吸支持时间、呼吸治疗费用及心理干预次数均明显减少(P<0.05)，见表2。

表2 2组呼吸支持时间、呼吸治疗费用、心理干预次数对比(x±s)

注：A组为经鼻高流量加温湿化吸氧治疗组，B组为无创机械通气治疗组

2.3 舒适度 A组通气舒适度优良率为95.12%，与B组75.61%对比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组通气舒适度对比[例(%)]

注：与A组比较χ2=6.248，aP<0.05。A组为经鼻高流量加温湿化吸氧治疗组，B组为无创机械通气治疗组

2.4 护理满意度 A组护理满意率为97.56%，与B组82.93%对比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组护理满意度对比[例(%)]

注：与A组比较χ2=4.987，aP<0.05。A组为经鼻高流量加温湿化吸氧治疗组，B组为无创机械通气治疗组

2.5 并发症发生率对比 A组并发症为4.88%，与B组21.95%对比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 2组并发症发生率[例(%)]

注：与A组比较χ2=5.145，aP<0.05。A组为经鼻高流量加温湿化吸氧治疗组，B组为无创机械通气治疗组

3 讨论

COPD是一种严重的呼吸系统疾病，多发于老年患者，吸烟人群以及存在基础肺部疾病患者。COPD患者气道阻塞且气流受限，导致阻塞性的通气障碍并发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，严重时导致呼吸衰竭[3]。COPD具有较高死亡率，其中急性加重是导致患者死亡主要原因，COPD急性加重期患者在短期内出现喘息、咳嗽、气促加重，痰量明显增加，需及时予以干预。COPD急性加重期患者呼吸力学异常，导致呼吸负荷与耗氧量明显增加，从而超出呼吸自身代偿能力，有效肺泡通气无法维持，极易出现呼吸衰竭。有数据显示，在急性加重期患者中，80%～90%存在呼吸衰竭[4]。因此在COPD急性加重期临床护理中，选择有效的呼吸支持方式至关重要。目前临床常用呼吸支持方式包括高流量加温湿化吸氧、有创机械通气、无创机械通气等。

无创机械通气是当前最为常用呼吸支持方式之一，无需建立人工气道，创伤性相对有创通气操作简单、创伤小，且呼吸机相关性肺炎等并发症发生风险低。但无创机械通气密闭性及稳定性相对较差，需保障鼻罩或面罩与患者完全贴合，对患者配合度要求较高，且影响舒适度[5]。另有研究发现，在无创机械通气中，部分患者依从性差、耐受性不佳，常自行取下鼻面罩，影响临床治疗，需护理人员加强心理干预及健康宣教[6]。正是因为这些不利因素，如何高效治疗患者同时增强患者耐受的呼吸支持方式成为新的研究热点。经鼻高流量加温湿化吸氧一直以来通常被临床用于治疗新生儿及婴幼儿的呼吸衰竭的治疗，近年间由于其稳定、舒适、高效的治疗效果，越来越被临床医师所重视并应用于成人的氧疗[7]，经大量临床研究，发现可将氧气完全湿化，并加温至37 ℃，不仅能保障气道黏膜纤毛功能，同时可提高患者舒适度，减少鼻腔干燥、误吸等情况发生。另一方面，经鼻高流量加温湿化吸氧可通过输送高流量气体，降低吸气阻力，减少呼吸做功，避免呼吸疲劳[8-9]。有学者认为，相比于无创机械通气，经鼻吸氧能减轻患者拘束闭塞感，对进食、饮食等影响较小，患者接受度更高[10]。

本研究中，A组患者应用经鼻高流量加温湿化吸氧，B组应用无创机械通气，结果显示2组干预后PaO2、PaCO2、HR、RR均较干预前有显著改善，2组组间对比无明显差异，提示2种呼吸支持方式均可有效改善患者氧合状态。但A组呼吸支持时间、呼吸治疗费用及心理干预次数均较B组减少，且A组通气舒适度优良率及护理满意率分别达95.12%、97.56%，显著高于B组，同时A组并发症发生率为4.88%，明显较B组低，表明经鼻高流量加温湿化吸氧在提高患者舒适度、降低并发症发生概率、促进患者康复、减少护理工作量及提高患者护理满意度方面，更具优势。

综上所述，经鼻高流量加温湿化吸氧与无创机械通气用于COPD急性加重期治疗护理中，均有确切效果，但前者可提高舒适度、缩短治疗时间、减少护理工作量、改善患者护理满意度、降低并发症发生风险，具有更高的临床价值。