碗状口显微喉钳在支撑喉镜手术止血中的应用

马力学，赵 波，邵 岩，石立坤，娄丽娜

支撑喉镜现已广泛用于下咽部及喉部疾病的手术治疗，但是遇到剧烈出血情况，处理比较麻烦，严重者可能导致大量出血或发生窒息，从而危及生命。1991年1月至2018年12月，笔者应用碗状口显微喉钳联合电凝设备进行手术创面止血237例，取得良好的止血效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为1991年1月至2018年12月海军试验训练基地医院耳鼻咽喉科采用支撑喉镜治疗下咽部及喉部疾病的患者，按照术中是否应用碗状口喉钳止血分为对照组和治疗组。治疗组：应用碗状口显微喉钳电凝止血，患者237例，其中男73例，女164例；年龄25～81岁，平均年龄45.2岁；手术分类包括：会厌谷囊肿摘除术165例，舌根囊肿摘除术25例，梨状窝各种良性病变切除术15例，下咽侧壁乳头状瘤切除术21例，梨状窝各种早期恶性病变切除术7例，声带麻痹行一侧勺状软骨切除术4例。对照组：未采用碗状口显微喉钳电凝止血，患者240例，其中男81例，女159例；年龄30～69岁，平均年龄42.5岁；手术分类包括：会厌谷囊肿摘除术164例，舌根囊肿摘除术24例，梨状窝各种良性病变切除术18例，下咽侧壁乳头状瘤切除术25例，声带各种早起病变切除术6例，声带麻痹行一侧勺状软骨切除术3例。对照组与治疗组疾病谱无明显差异，患者一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者均实施支撑喉镜手术，采用全身麻醉，放入支撑喉镜后，显微镜下利用喉显微手术器械进行喉部和下咽部手术。切除病变后，创面轻微渗血一般不用处理，或者用肾上腺素棉球压迫3～5 min止血，观察数分钟后出血停止即可。若发现出血为喷射状、泉涌状或者渗血不止，判断出血为动脉、静脉破损或渗血严重所致，则根据出血部位角度不同，吸引器洗净周围血液，采用直的或翘头碗状口显微喉钳夹住出血血管或渗血组织，助手用电刀接触在支撑喉镜外面的喉钳尾部，按压电凝按钮凝固出血组织，电凝输出功率20～30 W，每次凝固时间2～5 s，凝固1次或数次，直至出血完全停止，出血局部组织颜色转白即可。将应用碗状口喉钳止血的患者作为治疗组。在病变切除后因创面出血少，创面出血自行停止，或者使用含有少许肾上腺素的棉球压迫创面数分钟后出血自行停止，未使用碗状口显微喉钳电凝方法止血的患者为对照组。

1.3 评定方法 止血效果主要是观察术后出血情况，根据出血发生时间分为原发性出血和继发性出血。术后24 h之内的出血为原发性，超过24 h的出血为继发性。2组患者术后疼痛感觉程度的评判主要是根据患者主观判断，分为无疼痛、轻度疼痛、中度和重度疼痛。2组患者术后疼痛程度采集用医用疼痛尺进行测量，医用疼痛尺为1～10的格尺，表示疼痛从无到极度疼痛，让患者判断自己疼痛所在的数字位置。记录每例患者术后疼痛数字。2组患者术后平均住院天数的计算从术后第1天开始至出院。

1.4 统计学处理 应用SPSS 21.0进行数据分析，2组数据均为计量资料，以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用配对t检验。检验水准α为0.05。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

对照组应用常规治疗方法的240例患者术中无额外电凝损伤，术后正常恢复，出院前喉镜检查无异常。治疗组采用碗状口显微喉钳钳夹出血组织电凝止血方法的237例患者全部有效，术后住院期间及出院后无再发出血状况。与未采用钳夹出血组织并进行电凝的对照组比较，治疗组术后疼痛程度和术后平均住院天数差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。治疗组术后1周喉镜复查，均未见局部出血、溃烂、难以愈合及组织坏死现象。

表1 治疗组与对照组术后疼痛程度及术后平均住院天数比较(x±s)

3 讨论

支撑喉镜下进行喉部和下咽部手术，配合手术显微镜操作，术野直观清晰，双手进行操作边吸引边完成手术，及时清理周围血液和手术烟雾，手术时间短，术后反应轻，是安全有效的一类手术。但是遇到出血凶猛的病例，因为手术位置较深，术野暴露较差，普通电凝设备难以通过支撑喉镜进入术区，止血困难。笔者采用碗状口显微喉钳进行喉部和下咽部创面止血，方法可靠。其优点是一简单实用，只需连接普通电凝设备即可；二是经济节约，不另外收取费用，减轻患者经济负担；三是止血效果可靠，只需用喉钳夹准责任血管并施行电凝即可，必要时施以重复电凝，一般时间在数分钟之内完成；四是无严重并发症产生，通过术后观察，237例治疗组患者无术后创面感染、持续不愈的溃疡、顽固性疼痛、复发出血病例。

使用碗状口喉钳进行术中止血要注意的问题有以下几点。一是看准出血的责任血管，不要盲目钳夹出血部位组织，否则难以达到止血效果，可以先牵拉起松弛的下咽部黏膜组织，方便于寻找责任血管，如果先把责任血管表面软组织凝固结痂，则不利于查找深部的责任血管。二是伸入术区的喉钳在开动电凝设备时不能触碰支撑喉镜，防止金属导电而烧伤口腔及咽喉部黏膜组织；三是掌握好电凝的功率和时间，通常功率控制在20～30 W之间，时间则由术者掌握，通常在2～5 s；四是尽量不用其他形状开口的喉钳，多用碗状口喉钳，增大接触面积，提高凝固效果。三角喉钳或鳄鱼嘴状喉钳因为顶端接触面积过小，可能导致被夹持的组织脱出或组织被瞬间烧毁，结果出血难以控制或导致出血量加大，因此尽量少用。

目前临床用于支撑喉镜术中止血设备较多，包括低温等离子射频消融凝固止血法[1]、彭氏手术器械止血法[2]、激光手术器械凝固止血[3]等，各有利弊。本文所述方法止血效果肯定、简单经济、无并发症，尤其适合基层医院专科医生使用。