吻合器痔上黏膜环切术联合多普勒超声引导痔动脉结扎术治疗混合痔的临床研究

信学礼，宋德余，赵 斌，姚红亮，王成君，刘 佳

混合痔是痔的主要类型，常伴有出血、脱垂等症状。目前临床治疗中重度混合痔最为常用方法是吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH)，该手术有成功率高、易操作、治疗效果好等优势，但是对于患者的创伤比较大，术后并发症比较多。现代研究表明，混合痔的治疗要求是减轻或消除症状，缓解病理生理性的改变，而不是根治已经发生病理改变的肛垫[1]。超声引导下痔动脉结扎术(doppler-guided hemorrhoid artery ligation，DG-HAL)是临床上治疗痔疮的新型微创治疗方法。该手术过程配有肛门镜和超声多普勒探头，在多普勒超声指引下找到痔动脉，对其进行缝合或结扎，阻断血液流动，进而降低痔体内压；该技术是集超声波探查、缝扎手术为一体的新的诊疗技术，可以有效地止血、萎缩痔体[2]。本文探讨了PPH联合DG-HAL治疗混合痔的临床效果，旨在为混合痔的治疗提供更多方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象选取2016年1月至2018年2月在哈励逊国际和平医院诊治的混合痔患者。纳入标准：知情同意且签署知情同意书的20～70岁患者；均通过症状、触摸、影像学检查确诊为混合痔；临床症状包括出血、不同程度疼痛以及痔块脱垂等；分期均为Ⅱ～Ⅳ期。排除标准：脑血管、造血系统、肾、肝等原发性严重疾病患者；炎性痔疮、妊娠、肠道感染、肛门狭窄等疾病患者。最终168例混合痔患者纳入研究，随机分为观察组与对照组，每组84例。本研究经医院伦理委员会批准。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 治疗方法为PPH，患者采用骶麻或连续硬膜外麻醉，患者截石位摆放，消毒术野皮肤，铺无菌巾，扩肛，探查痔核的分布、状态、大小等，于齿状线上2～3 cm直肠黏膜处缝合包线，吻合器开至最大，将吻合器头端伸至荷包线上方，收紧荷包线。拉紧牵引线，使尽可能多的直肠黏膜进入吻合器空槽中，激发吻合器，切割吻合直肠黏膜，个别出血点给予缝扎止血。肛管内放入含凡士林的纱布，胶布固定，术毕。术后使用抗生素1 d，8 h后患者开始进食。

表1 观察组和对照组患者一般资料比较

1.2.2 观察组 给予PPH联合DG-HAL，采用骶麻或连续硬膜外麻醉，采用截石位，消毒术野皮肤，前半程手术方式同对照组。后半程手术在吻合口上方，进行DG-HAL。首先将多普勒的探头放在吻合口上方，然后从前正中线开始缓慢转动超声探头寻找痔动脉，当探头触碰到痔动脉表面时，可听到动脉的声音信号。使用可吸收缝线(3-0号)透过探头的内窗，结扎痔动脉。在安全范围内(深度为8 mm)对血管进行结扎。检查无出血后，将凡士林纱布肛管置入直肠腔内吻合口处，术毕。术后使用抗生素1 d，8 h后患者开始进食。

1.3 观察指标

(1)记录2组患者手术和术后住院时间及术中出血量等。(2)疗效标准在术后1个月进行评定。痊愈：痔块的脱垂、便血等症状和体征消失，全部痔核消失或萎缩；显效：痔核缩小或萎缩50%以上，症状、体征改善明显；无效：病情恶化、未能达到上述标准。总有效率=[(痊愈+显效)/本组例数]×100.0%。同时记录2组术后1个月的混合痔复发情况。(3)记录2组术后14 d的并发症发生情况，包括残留赘皮、创面水肿、出血、疼痛等。(4)所有患者在术后1 d与术后14 d进行疼痛视觉模拟(VAS)评分，以0～10分计分，分数越高疼痛越重。(5)记录2组患者手术前后1个月最小舒张期末血流速度(EDV)和收缩期峰值流速(PSV)等肛管血流动力学指标。

1.4 统计学处理

用SPSS 20.0统计软件做统计学处理，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较用t检验；计数资料采用率表示，组间比较用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术指标

观察组手术时间较对照组延长，但观察组术后住院时间和术中出血量优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 观察组与对照组患者围手术指标对比(x±s)

2.2 术后并发症情况

观察组术后14 d的创面水肿、残留赘皮、出血、疼痛等并发症发生率为7.1%，对照组为28.6%，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 观察组与对照组患者术后并发症发生情况(例)

2.3 疼痛评分变化

与术后1 d相比，术后14 d时2组患者的疼痛评分都显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后14 d观察组疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 观察组与对照组患者术后1 d和14 d的疼痛评分对比(分，x±s)

2.4 总有效率与复发率

比较2组术后1个月总有效率，观察组为97.6%，高于对照组92.8%，差异有统计学意义(P<0.05)。2组复发率，观察组为0，低于对照组的7.1%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 观察组与对照组患者术后总有效率与复发率对比(例)

2.5 肛管血流动力学指标变化对比

2组患者肛管PSV与EDV值术后1个月都明显低于术前1 d，差异有统计学意义(P<0.05)；且观察组术后1个月PSV与EDV值低于同时间对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 观察组与对照组患者肛管血流动力学指标手术前后变化对比(cm/s，x±s)

注：PSV为收缩期峰值流速，EDV为最小舒张末期血流速度

3 讨论

环状混合痔的病变范围较广，严重时会导致便秘、贫血和疼痛等症状，对患者的生活质量有不同程度的影响。目前PPH是临床治疗中重度混合痔的主要方法，但术后容易存在疼痛、出血等严重并发症[3]，特别是术后大出血，严重时可影响患者生命。DG-HAL能准确地对痔动脉进行缝合或结扎，使经过吻合口动脉血流减少，从根本上解决术后大出血的发生。本研究所有患者手术均完成顺利，研究发现观察组术中的出血量和术后住院时间明显少于对照组(P<0.05)。观察组术后14 d并发症发生率为7.1%，低于对照组28.6%(P<0.05)。这表明PPH联合DG-HAL的应用能减少直肠黏膜吻合处血液供应，减少术后大出血等严重并发症的发生。在PPH后行DG-HAL能增强治疗效果，从肛垫下移原理上，多处点状缝扎动脉，增加了固定上提肛垫的点位，更好地防止肛垫下移，改变痔发生的病理基础，更好地防止痔的复发；从血管静脉曲张理论上，动脉结扎术阻断了痔核血液供应，可促进痔核的消退、避免术后出血等并发症。多普勒超声不仅能更为准确并快速地定位到痔动脉[4]，还能观察痔动脉局部血管深度，使结扎点处于无痛部位，进而达到精准、微创、无痛的效果，达到外科微创手术要求[5]。

国内多项研究表明，痔上黏膜环切术治疗混合痔最严重的并发症是术后发生大出血，多发生于术后24 h及术后1个月内，前者多因术中止血不彻底，而后者多为术后吻合口炎症、大便干燥引起的机械性损伤等引起[6]。本研究中比较2组术后1个月总有效率，观察组为97.6%，高于对照组92.9%(P<0.05)。2组复发率观察组为0，低于对照组7.1%(P<0.05)。这说明DG-HAL能有效地控制痔块血流及通过黏膜切割吻合处血流，减少出血及痔的复发，同时并不明显增加创伤，能减少术后复发和疼痛，促进疗效。本研究显示，术后1个月2组患者肛管PSV与EDV值明显低于术前1 d(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。从机制上分析，所有痔上动脉结扎后，血液流入/流出比降低[7]，出血的血管可能被缝扎阻断，符合解剖生理学的要求[8]。

综上所述，相对于单纯PPH，PPH联合DG-HAL治疗混合痔能改善肛管血流动力学，更好地控制手术创面及痔动脉供应的血流，能减少术后并发症，从而提高治疗效果。