多学科协作护理干预联合胸腔镜治疗胸腺瘤的疗效观察

时梦娟，刘 莉，郑 萌，孙小荔

胸腺瘤是最常见的前上纵隔原发性肿瘤，主要发生于胸腺上皮组织，10%～45%的病例合并肌无力症状[1]。目前手术切除是治疗胸腺瘤最切实有效的手段，对于病期较长，已经发生明显浸润的患者还要结合放疗、化疗治疗。胸腔镜手术相对于传统的开胸切除手术，具有手术创伤小、术后疼痛症状轻、恢复速度快、术后并发症小等诸多优点快速发展起来。胸腺瘤具有病情危重复杂且变化快、并发症多等特点，对医护人员的护理提出很高要求。多学科协作(MDT)是近年来国际上提出的重要医学诊疗护理模式，通过多学科同时参与，能大大降低诊疗时间，并且患者能够得到更系统的护理[2-4]。本研究主要探讨对胸腔镜切除手术治疗胸腺瘤患者实施MDT护理干预的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月到2019年1月于巴中市中心医院接受治疗的100例胸腺瘤患者作为研究对象。患者的纳入标准：(1)经CT或MRI检查,结合病理组织学检查确诊； (2)患者适合采用胸腔镜手术治疗，且均在气管插管全麻下顺利完成手术；(3)患者精神状态良好，患者的负面情绪无明显差异。排除标准：(1)有手术禁忌证者；(2)合并其他严重基础疾病或重要脏器功能障碍者；(3)有交流、沟通障碍者。2组患者的性别、年龄、临床分期均无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2组患者均接收胸腔镜切除手术治疗胸腺瘤。治疗方法：患者在全身麻醉下采取45°侧卧位手术。首先在腋中线第6肋间做一个1.5 cm切口做观察孔，观测清楚胸腺界限大小及肿瘤情况，根据胸腺瘤的部位选择两个操作孔部位，开展手术[5]。术中注意不伤及患者血管和毗连器官。

对照组患者接受常规护理, 包括：(1)护理人员向患者及家属讲解胸腺瘤及其并发症相关知识及自我护理技巧。(2)给予患者输液、监测生命体征, 术后遵医嘱指导患者用药、术后呼吸道管理等常规护理。

实验组患者在对照组护理的基础上给予MDT护理。组建多学科以胸腔镜切除手术为治疗手段的救治胸腺瘤患者的MDT团队，由胸心外科主治医生、专科护士、管床护士，营养医师、康复科医生、心理医生、影像医生、病理医生、呼吸科医生、感染科医生等组成MTD小组。MTD小组对该组内的患者制订护理计划,由专科护士、管床护士执行,并对治疗效果及时跟踪和反馈，小组定期进行会诊商讨护理方案，以改善患者的治疗效果。其中专科护士为小组联络员, 主治医生任组长监督小组成员工作的执行情况。(1)专科护士和管床护士负责患者入院后的基本护理并记录患者的基本情况。按照医生要求的诊断措施，引导患者进行相应的检查，护士遵医嘱给患者用药或打营养液。(2)由专科护士联络，组织各科室开展术前患者病情分析会议，会上确定治疗方案和系统护理方案。结合胸部CT或MRI检查等检测结果，主治医师同影像医生、病理医生、呼吸科等根据检测结果，准确掌握患者的胸腺瘤分型、病理、周围组织浸润分期情况, 全面评估其手术耐受性、术后可能发生的并发症，明确整个过程可能诱发肌无力危象、切口感染、低血氧症、呼吸机相关性肺炎等情况的因素和高危患者，为制定护理方案提供依据[6-7]。护理人员配合心理医生对患者开展心理测评，根据心理医生的建议对患者开展心理护理。很多患者由于缺乏对疾病的了解，患有恐惧心理，影响日常进食与休息，对患者的身体健康有恶劣影响。通过心理护理消除术前不良心理状态, 提高患者对治疗的依从性。根据营养和康复医生对饮食和康复锻炼的建议，指导患者合理饮食及开展日常训练，改善患者身体状况。对无法进食患者进行输液，对无法正常自主进行锻炼的患者，指导家属进行辅助运动并对患者进行日常卫生清理。(3)管床护士和专科护士记录病情分析会议上确定的护理重点要素，制定系统的护理方案。管床护士和专科护士按照制定的术前、术后护理方案每日进行查房,开展日常护理。出现偶发情况，病情改变时，MDT小组召开临时会议，分析病情变化原因，依据实际情况改用其他方案治疗护理。管床护士总结护理经验，为后续患者的护理方案提出合理化改进建议。(4)患者出院前，管床护士根据患者出院前恢复情况，结合主治医师、营养医师、康复医师等小组成员提出的意见，对患者及其家属开展修养期用药、饮食、日常活动和禁忌事项开展教育，避免患者病情复发及出现伤口感染情况。

1.3 观察指标 (1)采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)，对患者负面情绪进行评价[8]。通过问卷形式，测评患者负面情绪，测评试题包含焦虑心理测试题和抑郁心理测试题目各20道，每题1～4分，得分值越高表明患者焦虑、抑郁情绪程度越高；利用视觉模拟评分法(VAS)对疼痛状况进行评分[9]，对患者术后3 d切口疼痛感评分，0～10分范围，10分为剧痛，0分为无痛。(2)比较术后患者并发症发生概率。(3)患者对医院护理工作和手术情况的满意度。(4)治疗效果，观察患者病症是否改善。

1.4 统计学处理 本研究采用SPSS软件处理临床数据，进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)，正态分布计量资料的比较采用t检验，计数资料采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SAS、SDS及VAS评分 2组患者实施护理前的负面情绪(SAS和SDS评分)及疼痛感(VAS评分)差异无统计学意义(P>0.05)。护理后观察组的SAS、SDS及VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。MDT护理干预能改善患者情绪，降低疼痛感。见表1。

表1 患者的SAS、SDS及VAS评分(分，x±s，每组n=50)

注：与对照组比较aP<0.05。SAS、SDS与VAS分别为焦虑自评量表、抑郁自评量表和视觉模拟评分表

2.2 术后患者并发症 观察组并发症的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明采用MDT护理模式能有效降低患者术后并发症发生。见表2。

表2 观察组和对照组患者术后并发症比较[例(%)]

注：与对照组比较aP<0.05

2.3 患者满意度 观察组的满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。通过采用MDT护理模式结合胸腔镜切除手术治疗胸腺瘤，患者接受程度高。见表3。

表3 观察组和对照组患者的满意度比较[例(%)]

注：与对照组比较aP<0.05

2.4 治疗效果 对照组临床疗效显著好转比为42%，，观察组显著好转比为64%，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组总有效率为66%，观察组为92%，差异有统计学意义(P<0.05)。从表中可知观察组的总体有效率比对照组高，高达92%，患者治疗效果明显。患者多为I期病患，早期接受治疗大大提高了治愈率，采用胸腔镜配合MDT护理模式，患者配合度高，手术效果好。见表4。

表4 观察组和对照组患者治疗效果比较[例(%)]

注：与对照组比较aP<0.05

3 讨论

胸腺瘤临床少见，在所有肿瘤中占比并不高，临床表现各异[10]，很多患者患病时并无明显症状，发现难度大，有些患者是在患瘤体侵犯或压迫邻近纵隔结构引起胸部局部症状时才被发现。胸腺瘤治疗效果的好坏主要取决于肿瘤是否完全清除，防止向周围组织浸润。传统手术为了保证观察视野，刀口较大，手术时间增长，术中出血量高，术后刀口愈合缓慢，感染概率增加，术后并发症发生概率较高。胸腔镜切除手术除能够避免以上缺点外，由于其技术优越性，通过电视屏幕能够更直观的观测到整个瘤体和手术进展情况，增加了容错率，在一定程度上提升了手术成功率，提高了临床效果。

胸腺瘤切除手术本身术中风险并不大，但由于护理不当，很容易出现一些并发症。本身很多胸腺瘤患者术前合并肌无力症状，术后很容易出现肌无力危象，必须服用胆碱酯酶药来维持治疗，但服药过量或不足，手术、麻醉的刺激等又会诱发胆碱能危象。胸外科手术利用呼吸机辅助呼吸，产生呼吸机相关性肺炎的概率大。胸腔引流管放置时，止血不彻底可导致术后胸腔内出血。胸腔镜下胸腺切除术损伤肺脏，术后引起气胸的发生率约为6.7%。另外，因为胸腔镜术中全麻插管手术情况下，吸入氧气减少，容易导致低氧血症的发生，尤其在出现肌无力危象情况下，血氧饱和度低下[11]。胸腺腺瘤胸腔镜手术的护理要求不仅要考虑常规外科手术的护理要求，避免伤口感染，更要注意规避术后并发症的发生。通过比较术后患者并发症发生概率可知，MDT护理方式吸收了各学科医生的建议，在规避术后并发症方面效果显著[12]。 术后患伤口感染、肌无力危象等并发症(选取4个症状)的概率显著降低，数据有统计学意义(P<0.05)。常规的专科护理，由于护士并不了解其他学科护理的要点和注意事项，护理效果不及MDT模式。在心理科医生、营养科等医生的参与下，对患者针对性的进行心理引导和身体调节，能够大大提高患者对手术的耐受性和恢复健康的信心，护理后SAS、SDS、及VAS评分降低量高于传统护理模式(P<0.05)。采用MDT护理模式后，管床护士和专科护士参与度更高，护理工作更加规范标准，与患者的沟通更加主动顺畅，大大提高了患者对护理情况的满意度。采用MDT护理模式后，患者治疗效果好，总有效率高。