三种甲状腺手术方法对患者免疫功能及生活质量的影响

李 阳，卢伟燕，陈 伟，张 雷，杨晓峰，姜玉石

甲状腺肿瘤是临床常见的良性肿瘤，常发于中青年女性，以颈部有异物肿块为临床病症，随着肿块不断增大，患者会出现压迫感，对患者的生活质量造成严重影响[1]。外科手术是治疗该疾病的常见方式，甲状腺次全切除术(subtotal thyroidectomy，ST)可以切除甲状腺病变组织，缓解临床症状，但由于对患者机体创伤较大，远期疗效有限。随着腔镜的不断发展，完全腔镜甲状腺切除术(total endoscopic thyroidectomy ，TET)、腔镜辅助下(video-assisted thyroidectomy,VAT)已逐渐应用在甲状腺临床治疗中，在腔镜下能够彻底精准切除病变组织，改善甲状腺功能[2]。本研究对河北中石油中心医院收治的90例甲状腺瘤患者分别采用ST、腹腔镜辅助的小切口甲状腺切除术(minimally invasive video-assisted thyroidectomy, MIVAT)、TET，并对比分析3组患者的手术状况、细胞因子水平、免疫细胞水平及焦虑状况，以为临床选择最为合适的手术方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月至2017年6月在河北中石油中心医院接受甲状腺手术治疗的患者为观察对象。纳入标准：(1)年龄≥18周岁；(2)确诊为甲状腺瘤者[3]，均为单侧发病；(3)初次接受手术治疗者。排除标准：(1)临床资料不全者；(2)存在其他系统严重疾病者；(3)存在严重出血倾向者。最终纳入研究对象90例，其中MIVAT组30例，男17例，女13例，年龄(35.35±4.12)岁，年龄范围32～64岁；TET组30例，男20例，女10例，年龄(35.41±3.98)岁，年龄范围30～65岁；ST组30例，男15例，女15例，年龄(35.38±3.79)岁，年龄范围33～64岁。3组患者在年龄、性别等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本项研究经医院伦理委员会评审通过，且所有患者均知情同意。

1.2 方法 (1)MIVAT组患者采用腔镜辅助小切口手术治疗，采用全身麻醉联合气管内插管麻醉后保持仰卧位，于胸骨上凹上方行2～4 cm弧形切口，游离颈部皮瓣，切开颈白线，使用小拉钩向上、向侧方牵拉，放入5 mm腔镜镜头。在镜下使用超声刀钝性分离甲状腺外包被膜，充分显露患侧腺叶，明确结节，采用超声刀将其切断，标本送快速病理检查，缝合切口，留置引流管。(2)TET组患者采用完全腔镜甲状腺切除术，患者在全身麻醉后，建立手术空间，使用甲紫标记甲状腺肿瘤位置，于腋窝处行2个穿刺孔，在乳晕上缘行1个穿刺孔，使用分离棒分离皮下组织建立操作空间，放置0.1 cm套管与腔镜，注入CO2，灌注压为6～8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在乳晕两侧切开0.1 cm作为操作孔，置入超声刀，游离患侧腺叶，充分暴露甲状腺动静脉，使用超声刀离断病变组织，切除甲状腺肿块。(3)ST组患者，全身麻醉成功后保持仰卧位，于胸骨上窝行6～8 cm横切口，逐层切开皮下组织，悬吊皮瓣，切开颈白线，钝性分离颈前肌群与被膜，充分暴露腺叶，分离并结扎动静脉，此处操作应小心，避免损伤喉返神经。对甲状腺游离，切开前侧腺体，经切口留置负压引流管。

1.3 评价指标 观察3组患者手术一般情况，比较3组患者手术前和术后第1、3、5天白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α、C反应蛋白(CRP)、免疫球蛋白IgM、IgG、白细胞计数、中性粒细胞百分比的差异，观察3组患者手术前后生活质量的差别。焦虑程度采用焦虑自评量表(SAS)进行评价。生活质量采用卡氏功能状态评分标准(KPS)[4]进行评价。

1.4 统计学处理 数据录入后，采用SPSS 11.5软件进行分析。计量资料采用均值±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者手术一般情况的比较 3组患者的手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。MIVAT组和TET组的术中出血量较ST组少，术后住院时间较ST组短，差异均有统计学意义(P<0.05)；MIVAT组与TET组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者手术一般情况的比较(x±s，每组n=30)

注：与ST组比较aP<0.05。ST为甲状腺次全切除术，MIVAT为腹腔镜辅助小切口甲状腺切除术，TET为完全腔镜甲状腺切除术

2.2 3组患者手术前后细胞因子水平的比较 3组患者术前和术后1 d的细胞因子水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后3 d和术后5 d时，MIVAT组和TET组的IL-6、TNF-α和hs-CRP水平均低于ST组，差异均有统计学意义(P<0.05)；MIVAT组与TET组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2～4。

表2 3组患者手术前后细胞因子IL-6水平的比较(mg/L，x±s，每组n=30)

注：与ST组比较aP<0.05。ST为甲状腺次全切除术，MIVAT为腹腔镜辅助小切口甲状腺节除术，TET为完全腔镜甲状腺切除术，IL-6为白细胞介素-6

表3 3组患者手术前后细胞因子TNF-α水平的比较(ng/L，x±s，每组n=30)

注：与ST组比较aP<0.05。ST为甲状腺次全切除术，MIVAT为腹腔镜辅助小切口甲状腺切除术，TET为完全腔镜甲状腺切除术，TNF为肿瘤坏死因子

表4 3组患者手术前后细胞因子hs-CRP水平的比较(mg/L，x±s，每组n=30)

注：与ST组比较aP<0.05。ST为甲状腺次全切除术，MIVAT为腹腔镜辅助小切口甲状腺切除术，TET为完全腔镜甲状腺切除术，CRP为C反应蛋白

2.3 3组患者手术前后免疫球蛋白和血常规指标的比较 3组患者术前和术后1 d的免疫球蛋白和血常规指标差异无统计学意义(P>0.05)。术后3 d和术后5 d时MIVAT组和TET组的IgM、IgG水平高于ST组，白细胞计数和中性粒细胞百分比低于ST组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5～8。

表5 3组患者手术前后IgM水平的比较(g/L，x±s，每组n=30)

注：与ST组比较aP<0.05。ST为甲状腺次全切除术，MIVAT为腹腔镜辅助小切口甲状腺切除术，TET为完全腔镜甲状腺切除术

表6 3组患者手术前后IgG水平的比较(g/L，x±s，每组n=30)

注：与甲状腺次全切除术组比较aP<0.05。ST为甲状腺次全切除术，MIVAT为腹腔镜辅助小切口甲状腺切除术，TET为完全腔镜甲状腺切除术

表7 3组患者手术前后白细胞计数的比较(×109/L，x±s，每组n=30)

注：与ST组比较aP<0.05。ST为甲状腺次全切除术，MIVAT为腹腔镜辅助小切口甲状腺切除术，TET为完全腔镜甲状腺切除术

表8 3组患者手术前后中性粒细胞百分比的比较(%，x±s，每组n=30)

注：与ST组比较aP<0.05。ST为甲状腺次全切除术，MIVAT为腹腔镜辅助小切口甲状腺切除术，TET为完全腔镜甲状腺切除术

2.4 3组患者手术前后焦虑和KPS评分的比较 3组患者术前和术后1 d的焦虑和KPS评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后3 d和术后5 d，MIVAT组和TET组的焦虑得分低于ST组，KPS评分高于ST组。见表9～10。

3 讨论

甲状腺结节是临床常见的内分泌疾病，其中5%～10%为甲状腺癌[5]。甲状腺肿瘤多为单发，表面较为光滑，按压后不会疼痛，其表面存在完整包膜，边界较为清晰，与周围组织无粘连[6]。目前，甲状腺肿瘤作为甲状腺外科的常见病，其发病率逐渐增高，其发病机制与食物中含碘量、饮食习惯、气候相关，对患者的生活质量造成严重影响[7]。外科手术是治疗甲状腺结节的重要措施，ST术作为传统术式，虽然能够切除甲状腺病变组织，缓解临床病症，但破坏了机体皮肤的完整性，在颈部留下显著疤痕，影响美观，同时也会给患者带来不同程度的心理阴影[8]。

表9 3组患者手术前后焦虑评分比较(分，x±s，每组n=30)

注：与ST组比较aP<0.05。ST为甲状腺次全切除术，MIVAT为腹腔镜辅助小切口甲状腺切除术，TET为完全腔镜甲状腺切除术

表10 3组患者手术前后KPS评分比较(分，x±s，每组n=30)

注：与ST组比较aP<0.05。ST为甲状腺次全切除术，MIVAT为腹腔镜辅助小切口甲状腺节除术，TET为完全腔镜甲状腺切除术，KPS为卡氏功能状态评分标准

内镜甲状腺手术是传统开放手术与内镜结合的一种新型术式，分为MIVAT、TET两种，随着腔镜技术的不断发展，其已成为一种成熟的手术方式，广泛应用在临床治疗中[9]。甲状腺结节临床表现较多，术前经超声检查病灶大小、数目、位置。传统手术操作中，外科医生往往用手直接触摸检查，明确切除范围，避免遗漏[10]。内镜甲状腺手术则可以在高清腔镜所提供的4～6倍视野放大作用下，明确切除范围，提高手术操作准确性；同时利用腔镜光源照明与腔镜角度灵活性，随意切换腔镜角度，弥补切口小所造成的视野障碍，在直视下切除隐蔽死角，保护正常甲状腺组织[11]。本研究中MIVAT组和TET组的术中出血量较ST组少，术后住院时间较ST组短，而2组间比较差异无统计学意义，这提示甲状腺结节患者应用MIVAT或TET手术的围术期状况优于ST术，可减少出血量，缩短住院时间，促进患者术后机体康复。

文献指出[12]，MIVAT单一径路，切口较小，以简捷、直接的方式到达甲状腺表面，术中可以变换拉钩位置，转移有限空间，减少拉钩对操作空间的占用，充分显示术野，对皮下分离范围小，手术操作简单灵活，能够彻底清除病灶。在MIVAT、TET手术操作过程中应娴熟、轻柔、精细，避免暴力牵拉甲状腺组织所致喉返神经损伤；采用超声刀时，应避免直接接触神经，避免热力损伤神经。

目前对甲状腺手术患者围术期应激反应与机体免疫功能影响的报道较少。临床发现，患者术后应激反应为体温升高，机体内IL-6、TNF-α和hs-CRP随着炎症发作而不断升高，是反映机体应激反应的常规指标[13-14]。本研究发现，术后3 d和术后5 d时，MIVAT组和TET组的IL-6、TNF-α和hs-CRP水平均低于ST组，IgM、IgG水平高于ST组，白细胞计数和中性粒细胞百分比低于ST组，而2组间比较差异无统计学意义，其原因可能为MIVAT与TET术中采用超声刀，直接切割甲状腺组织，对残余创面的止血效果良好，保留了甲状腺后被膜，缓解炎症发作，降低细胞因子水平，改善免疫球蛋白，降低患者应激反应影响，增强机体抵抗力。为分析MIVAT与TET手术的治疗效果，本研究跟踪观察2组患者发现，术后3 d和术后5 d，MIVAT组和TET组的焦虑得分低于ST组，KPS评分高于ST组，这提示MIVAT与TET手术均能够切除甲状腺肿瘤，清除病灶，同时切口较小，较为隐蔽，不易被察觉，减少颈部瘢痕，满足患者的美观需求，提高患者治疗满意度。

与以往文献[15]相比，本研究的创新性在于实验设计良好，不仅仅采用腔镜手术与传统甲状腺次全切除术相比，同时还将腔镜手术分为MIVAT与TET两种手术方式，并经过围术期指标、细胞因子水平、免疫球蛋白、焦虑与KPS评分等多种实际数据证明腔镜手术的显著疗效，MIVAT和TET对甲状腺瘤患者有较好的手术效果，且对患者免疫功能影响小，可明显提高患者术后生活质量。但由于本研究样本量少、随访时间有限，尚未分析术后复发率、并发症发生率，有待于进一步深入探究。