模块化教学+高仿真综合模拟人在应急医疗队急救技能培训中的应用

许开云，李 丽

海战伤即海上战争导致的人员创伤。受现代战争作战模式和新式武器的影响[1]，所产生的伤员，多见于燃油烧伤、合并有海水浸泡伤、 舰艇断裂导致的压力性损伤等特殊致伤因素，伤员伤情重、病情多变，同时海上环境特殊,气候炎热、潮湿，增加了救治难度，给海军军事医学、卫勤保障、卫生防护研究带来新的问题和挑战[2]。如何在和平年代培养医护人员海战伤救护水平，是提高我军战时卫勤保障能力面临的重要课题[3-5]。本研究对上海东方肝胆外科医院42名应急救援医疗队员，采用模块化教学结合综合模拟人仿真实训，拟实现海战创伤综合救治能力的提升。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取整群抽样，选取2017年8月至2018年5月上海东方肝胆外科医院应急救援医疗队成员42人为研究对象。其中：男29人，年龄(34.93±3.63)岁；女13人，年龄(34.93±3.63)岁。

1.2 研究方法

1.2.1 模块化教学设计

首先，对42名应急救援队队员进行受训前海战伤常规理论与技能的摸底测试，了解其基本救治能力；其次，自制问卷，收集42名应急救援队员对函询培训内容与培训时间的需求；最后，根据测试结果和救援队员培训需求制定咨询问卷初稿，其培训模块采用Delphi专家咨询法，邀请13名在三级甲等医院担任创伤救治工作，以及海军战争教育领域工作超过10年的专家作为咨询对象，他们均具有丰富的海上卫勤保障、医院船工作与管理、战创伤治疗经验。函询表包括海战伤卫勤卫生保障知识、海上自救互救能力5个一级项目、27个二级项目，各条目的重要性依照Likert 5级评分法，分为“很重要”、“重要”、“较重要”、“一般重要”、“不重要”5个等级，并分别赋予1～5分。每个条目后附加修改意见栏 ， 供专家提出修改和增删意见及理由。经过3次函询，5个模块共32个条目，修改6个条目，删除5个条目，增设1个模块、1个条目，最终得出6个培训模块，共24个条目， 41个学时。即理论模块(13学时)、心肺复苏模块(6学时)、循环管理模块(3学时)、气道管理模块(5学时)、创伤模块(6学时)、综合模拟模块(8学时)。见表1。

表1 海战伤教学模块

1.2.2 培训师资遴选

1.2.2.1 师资遴选 在课程中海战伤医疗队的卫勤保障知识、救护艇伤员救治与转运程序、海上生存与战时安全防护知识与热带环境下海战伤员处置流程聘请卫勤系与海医系专家授课，其他课程由该院护理骨干中院校兼职教师担任。护理师资纳入标准：中级职称以上和临床工作10年以上的护士长、5年内获得过美国心脏协会高级心肺(ACLS)培训证书，并具有授课经验的军医大学兼职教师、执行过大型卫勤演习任务或医院船工作经验者等承担。初始遴选护理师资10人，年龄(37.6±4.62)岁，年龄范围31～47岁；学历：博士1人，硕士2人，本科7人；职称：主管护师9人，副主管护师1人；职务：护理部主任1人，护理部教学干事1人，护士长8人。

1.2.2.2 双师资培训 首先，护理部组织10名护理师资到军医大学进行相关课程的观摩学习；其次，所有培训师资人员自行备课，护理部组织试讲，对试讲中存在的问题进行分析，提出整改意见；最后，组建考核组，对10名护理师资的综合授课能力进行试讲考核。考核组分别由海医系2名、卫勤系2名、急救护理教研室2名，共计6名资深专家组成；考核标准严格参照军医大学副高及以上授课标准执行；最终，经考核，10名培训师资中，2人未达标被淘汰，8人合格，被聘请为正式护理师资，承担对应培训任务。

1.2.3 高仿真综合模拟人

采用挪威Laendal公司生产的、可电脑控制的SimMan综合模拟人模拟海战创伤救治仿真环境；由遴选出的8名培训师资进行示范操作，他们均具有丰富临床实践经验，熟悉案例模拟演练流程，并能熟练操作高仿真模拟人，能够在模拟真实海战条件下对爆震伤、冲击伤、烧伤、炸伤、特殊武器伤、心跳呼吸骤停、复杂心律失常、休克、海水浸泡伤及溺水等海战伤实施紧急抢救。演练中要求分工明确，演练过程实施角色转换；演练分组进行，每组设组长1名，由其指挥组员对病例实施抢救，其他救援队员在一旁观摩；演练结束后，由组长汇报救治过程，组员补充，观摩人员提出不同意见，教员给予分析指导及最后总结。演练结束后，对其团队协作能力、操作技能、解决问题能力、分析问题、组员间沟通交流、临床思维能力等训练科目进行考核。

1.3 评价指标

对应急医疗队队员分别从急诊专科理论、专科技能、医师和护士带教老师对应急医疗队综合抢救能力、应急医疗队队员对培训满意度来评价。理论知识通过理论试卷笔试考核评价，总分100分；急救技术每项总分为100分，共考核5项主要的专科操作，最终计算平均分；制定方案和现场组织能力用自行设计的应急医疗队综合能力测评表进行评价，该表格包括测评应急医疗队的工作态度、团队合作精神、抢救及时性、心理承受能力、病情判断能力等，共20项，每项分为3个级别：A级、B级、C级，分别赋值5分、3分、1分，最高分为100分，最低分为20 分，该量表的重测信度为0.93，内部一致性Cronbach′sα系数为0.94。每名应急医疗队队员在培训2周内完成各项的初次考核，培训6个月后再次对应急救援队员考核，考核内容与培训2周后考核内容相同，其成绩与培训2周后考核相加除以2取平均值作为培训后成绩。

1.4 统计学处理

研究结果采用SPSS 23.0统计软件包进行统计学处理。所有计量资料均用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。计数资料用例数和百分率表示，组间比较用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 应急救援医疗队成员培训前后合格率比较

与培训前相比，应急救援医疗队成员培训后理论考评成绩、急救技术、制定方案和现场组织能力均有明显提升，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 应急救援医疗队成员培训前后合格率对比(%，x±s)

2.2 应急救援医疗队成员对本次培训满意度

为了保证培训质量，本研究采用自行设计问卷进行调查，应急救援医疗队所有队员对此次培训的满意度给予综合评价，此次培训非常满意达87%，见表3。同时调查也显示，在培训时间上技能课程可以调整到晚上的18∶00-21∶00时间段，理论与综合模拟演练课程周末日间进行，培训周期可从原本的3周，缩短到2周内完成，由此对于临床工作可以机动协调，达到最佳的培训效果。

表3 应急救援医疗队成员对培训满意程度(%，n=42)

3 讨论

3.1 合理设置教学模块，提高培训的实效性

3.1.1 明确培训目标，构建模块方案

传统的医学教育法只重视对理论知识的系统讲授，忽略学生的实践动手能力；以教师讲授为主要形式，对学生的学习效率以及参与程度重视不足[6]。模块化教学法是20世纪70年代初由国际劳工组织研究开发出来的以现场教学为主、以技能培训为核心的一种教学模式，是一种基于能力为本的教学模式，具有灵活性、针对性、实用性、经济性的特点[7]。我国近40年未经历战争，和平年代军队医护人员更多的精力花费在专业技术、专业理论的学习上，对南海局势、战时的卫勤保障体制掌握较少[8]，是目前海战伤救治面临的重要课题。

本研究采用模块化教学，对应急救援队在海战伤救护的培训具有实用性和针对性，在培训方案未制定前对学员进行摸底理论、技能、伤员模拟抢救考核，并对考核成绩进行统计、分析、归纳出学员关于海战伤相关知识与技能的缺乏情况；同时了解学员集中培训时间安排情况。研究小组根据考核结果、培训时间需求结合文献检索，制定专家函询表，采用Delphi法专家函询，函询表5个模块32个条目，经过3轮函询最终确定6个模块24个条目。调整后的条目更具有针对性和科学性。

3.1.2 实施模块教学，提高培训效果

模块化教学模式的基本特征是“3个突出”，即突出学生在教学中的主体地位；突出“做”在教学中的重要作用；突出知识、技能、态度3个维度的教学目标[9]。根据知识、技能的连续性将课程内容模块化，每一模块体现一个特定研究情景，培养学生分析、判断并实施的能力，有利于学生围绕培养能力这一目标[10]。

本研究以学员为中心的授课方式，整个培训过程以强化理论与实践相结合为主题，最终目标是整体提升培养学员的综合能力。授课采用3种主要形式，即理论培训、技能培训、综合演练。(1)理论培训模块：主要以提高学员专业理论知识为目标。传统的教学方式以教师为主，教师在台上讲，学员在台下听，过程枯燥乏味，效果差。本研究理论授课以问题为导向，进一步激发学员学习主动性、积极性。根据授课内容，设计相关多个问题讨论点，并在授课前一周，将问题发给学员，让其提前做好准备。例如，“你作为救护员现在需要紧急将伤员转送到后方进一步救治，请你给出转运程序？”学员带着问题自行查找资料，42名学员分为3大组，在课堂前15 min学员可以与老师分组相互讨论，讨论结束后由老师讲授重点知识和相关知识，提升其分析问题、解决问题的能力。(2)技能培训模块：主要以提高学员实践能力为目标，培训中讲解操作流程、示教、学员练习，练习过程中教员给予指导。在基础生命支持培训中，严格按照美国心脏培训标准实施培训，培训教员必须取得美国心脏协会基础生命支持导师资格证书。其他技能培训每组14人，每项操作培训结束给予考核，考核合格后进行下一项操作培训。(3)综合仿真模拟演练模块：以提高团队协作能力及学员综合能力为目标。培训将之前所学理论与技能相结合，以案例形式展开对批量伤员救援培训。教学过程中学员分3组，每组选出1名组长，由组长指挥整场批量伤员现场的自救、互救、转运等综合模拟演练。伤员由其他2组学员化妆后担任，特重伤员由高级智能模拟人替代，每组演练结束组长阐述救治过程，找出演练过程中存在的问题，组员提出不同看法，伤员指出被救过程中存在的问题，教员组织讨论、分析与总结。一组完成演练后，然后换另一组进行演练，在模拟综合演练过程中学员参与度较高，通过在智能模拟人身上仿真操作，使学员体验海战环境行创伤救护的难度和复杂度，每个救治环节都给学员留下深刻记忆，大大提高了学员学习兴趣，同时也提升了学员的急救技能、应急水平，组织协调能力。该院应急救援队42名学员在理论、急救意识、急救技能、制定方案和现场组织能力等方面大大超越预期效果，培训课程与教材适用于包括大专学历在内的学历层次人员。研究结果也表明，学历不同，培训需求不同，培训效果存在一定的差异性，专科学历学员基础知识相对薄弱，需要接受规范应急救援相关培训，高学历学员对基础理论知识掌握扎实，对操作实践相对薄弱，同样需要相关培训。本课程设置与教案对于不同学历层次的学员均适用，值得广泛推广与借鉴。

3.2 革新教学方法，注重培训效果反馈

目前，我国临床护理教育大多由医院护理部负责，由临床护士兼职临床教学，他们既是护士，又是教师，具有双重身份[11]，如何加强职业院校“双师型”教师队伍建设、提高教师的整体素质、不断提高人才培养质量是职业院校面临的重要课题。

本研究不仅提高了该院应急救援队员在海战伤现场的急救能力，同时也对护理双师资培养上取得了显著提升。此次所选拔的临床师资既具有临床工作经验，又具有院校教学经验，给此次培训奠定了坚实基础。开展教学前培训的教员到海军军医大学观摩、学习并参与优秀教师授课，组织讨论，分析并总结自身存在的问题，在教员备课充分后，请有权威的专业领域专家考核，对考核中存在的问题进行整改，同时教师培训前与培训中了解自己学生的学习状况，为开展高效教学起到关键作用，教员在教学过程中注重方法灵活多样，能调节课堂气氛，培训的主线以提问题、分组讨论、角色扮演、团队合作、互相评价等多种教学方法及策略进行教学，教员在组织教学内容、安排教学时间或者处理问题时都能站在学员的角度进行考虑，让学员感觉自己时刻受到关注，其重点是学生能掌握所教授的知识，体现的是学生有兴趣、有目的、主动地“学”[12]。从培训后学员反馈结果中显示：(1)时间安排需要调整，因为所有学员均为临床医务人员，集中起来较为困难。学员反馈：理论课程集中培训，技能课程可以安排在周一到周五的晚间，这样培训时间相对集中。(2)对综合模拟模块100%的满意，学员反馈这一模块不仅提升急救技能，同时提升学员团队意识和应激反应能力，特别在智能模拟人上操作，给学习者对知识点的掌握起到关键性的巩固作用，受到学员一致肯定。

总之，模块化教学结合高仿真综合模拟人应用于应急医疗队现场急救技能培训，不仅提高了海战创伤应急救援医疗队的应急能力、急救技能和综合素质，同时也为该院护理双师资胜任能力培训提供了平台，给该院临床医务工作者日常海战伤救护培训实现常态化奠定了一定基础。