经鼻高流量湿化氧疗治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重*——临床与研究的证据

解放军总医院呼吸与危重症医学部(北京 100853)

经鼻高流量湿化氧疗(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)作为近些年在临床迅速推广并有明确疗效的呼吸支持技术，通过提供相对恒定吸氧浓度(21%～100%)、温度(31～37 ℃)和湿度的高流量(8～80 L/min)吸入气体，对单纯低氧血症患者具有明确的治疗效果，对慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)急性加重(AECOPD)患者应用HFNC也具有一定的疗效，临床如何把握适应证和禁忌证需要认真考虑。2019年2月中华医学会呼吸病分会危重症学组牵头发表HFNC临床规范应用专家共识，首次对AECOPD应用HFNC进行了规范[1]。本文结合共识与最新研究结果就HFNC治疗AECOPD进行阐述。

1 HFNC治疗AECOPD的生理学机制

慢阻肺是一种常见的以持续的呼吸道症状和气流受限为特征的疾病，其病理生理特点是肺实质破坏和肺血管异常等降低了肺气体交换能力，产生低氧血症；随着慢阻肺的进展，外周气道阻塞、肺泡弹性回缩力下降导致功能残气量和生理死腔增加、肺泡有效通气量下降，出现高碳酸血症。因感染等因素导致慢阻肺患者急性加重，尤其是合并有呼吸衰竭(多为Ⅱ型呼吸衰竭)，会危及患者生命，有效的呼吸支持是改善患者通气和换气功能的对症治疗手段[2]。

HFNC治疗AECOPD患者的生理学机制包括：(1)改善氧合：通过输送高流速气体的方式，可以维持一定水平的呼气末气道正压(PEEP)，维持肺泡开放，有利于呼气末肺泡复张和气血交换；(2)冲洗生理死腔，促进二氧化碳(CO2)排出：HFNC通过为患者提供恒定的、可调节的高流速空氧混合气体，冲刷患者呼气末残留在鼻腔、口腔及咽部的解剖无效腔的气体，可明显减少患者下一次吸气时吸入的CO2的含量；(3)降低患者上气道阻力和呼吸功：HFNC可以提供满足患者吸气流速需求、恒温恒湿的高流量气体，患者在吸气时不需要用力吸气也不需要对吸入气体进行加温加湿，这样不仅降低吸气阻力，同时避免患者对吸入气体进行温化湿化所需的代谢消耗，加之PEEP作用，减少患者的呼吸做功；(4)湿化气道，促进痰液清除：HFNC主要关注于提供相对精确的恒温和恒湿的高流量氧疗，与普通氧疗相比，使用HFNC可以明显降低患者鼻、口、咽喉的干燥评分，有助于稀释痰液和排痰，修复和维持人呼吸道上皮细胞和纤毛的结构和功能，促进下呼吸道痰液清除[3-9]。

2 HFNC治疗AECOPD的临床应用指征

鉴于现有的临床研究较少，相关证据不足，结合发表的HFNC临床规范应用专家共识，针对临床常见的意识清楚的急性低氧血症合并高碳酸血症的AECOPD患者，若pH>7.30，可以考虑应用HFNC治疗，但要积极观察患者的病情变化，病情加重者建议立即更换无创呼吸机或气管插管，不建议作为常规一线治疗手段[1]。

3 HFNC治疗AECOPD的临床证据

HFNC治疗AECOPD的临床研究较少，国内杨圣强等[10]的前瞻性研究发现，与常规氧疗比较，HFNC能够明显改善AECOPD患者膈肌相关指标[平静呼吸膈肌移动度(DEq)、深呼吸膈肌移动度(DEd)及膈肌浅快呼吸指数(D-RSBI)]，缓解患者的膈肌疲劳。Bräunlich等[11]报道的38例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭不耐受无创正压通气治疗的患者应用HFNC治疗，入组标准是：pH≤7.38和动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>45，治疗期间观察脉搏血氧饱和度(SpO2)维持在基线水平，停止治疗指标是pH>7.38。治疗期间吸气流量为(25.8±8.2)L/min，治疗时间为(195±23)min；治疗后PaCO2水平从(67.6±12.9)mmHg降至(58.5±9.7)mmHg，pH水平从7.339±0.041升至7.392±0.048；其中pH<7.35的17例患者疗效更为明显，治疗后PaCO2水平从(73.7±13.7)mmHg降至(59.6±11.2)mmHg，pH水平从7.298±0.046升至7.379±0.051。作者认为HFNC对轻到中度AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者具有一定的积极治疗作用。Yuste等[12]针对HFNC治疗急性Ⅱ型呼吸衰竭患者的安全性进行临床研究，入组患者35例，pH 7.25～7.35，HFNC 50 L/min，目标维持SpO288%～92%，24 h后有31例患者治疗有效，pH从7.28±0.02升至7.37±0.01，4例患者无效，其中1例应用无创正压通气治疗，3例接受气管插管有创正压通气治疗。韩国的一项观察HFNC[44例，pH 7.32±0.28，PaCO2(56.4±10.1)mmHg]和无创通气(NIV)[44例，pH 7.31±0.29，PaCO2(52.8±8.8)mmHg]治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床研究发现，HFNC和NIV比较在气管插管率和30 d病死率等方面并没有显著性差异[13]。在序贯撤机方面，Di Mussi等[14]的研究发现，与传统氧疗比较，HFNC应用于AECOPD患者序贯撤机可明显降低膈肌电活动和呼吸功耗，从而有助于患者顺利康复，减小病情反复再插管风险。近期在《JAMA》发表的有关撤机再插管高危患者临床研究发现，与无创正压通气序贯撤机比较，不合并高碳酸血症患者应用HFNC序贯撤机再插管风险差异无统计学意义(P=0.11)，但高碳酸血症患者HFNC再插管风险增加(P=0.049)[15]。

目前关于HFNC治疗AECOPD的临床研究相对有限，有关具体适应证还有待进一步明确，但国内外已有多个团队正在进行大样本前瞻性随机对照研究，相信不久的将来会有权威的数据陆续发表。