不同剂量右美托咪定联合罗哌卡因行收肌管阻滞在前交叉韧带重建术中的应用

李天悦， 尚游

锦州医科大学附属第一医院麻醉科(辽宁锦州 121000)

收肌管阻滞作为一种膝关节手术术后镇痛的新方法，因其既能提供良好的镇痛效果，又对股四头肌肌力影响小，近年来受到广泛关注。一些研究[1]表明，将α受体激动剂作为佐剂添加到局部麻醉药中可以改善其效果并减少所需局部麻醉药剂量。右美托咪定作为一种高选择性α2受体激动剂，对α2受体的选择性比α1受体高1 600倍[2]。该药具有抗焦虑、镇静、镇痛和交感神经抑制作用，并且对呼吸的抑制作用小，其镇痛持续时间呈剂量相关性增加[3]。现已有研究[4]表明，对于行膝关节置换术(TKA)的老年患者，与0.5 μg/kg的右美托咪定相比，将1.0 μg/kg的右美托咪定添加在罗哌卡因中行收肌管阻滞可以明显降低患者术后疼痛。但由于目前对于右美托咪定作为佐剂的最佳剂量的讨论多局限在60岁以上的老年患者，对于60岁以下的非老年患者行神经阻滞时添加右美托咪定的最佳剂量尚未有明确研究。前交叉韧带重建术(ACL)作为一种常见的膝关节手术，其发病人群多见于喜爱运动的年轻人，本研究拟通过不同剂量右美托咪定联合罗哌卡因进行收肌管阻滞，探讨其在前交叉韧带重建术术后镇痛中的有效性和安全性，结果现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2019年6月在锦州医科大学附属第一医院行关节镜下前交叉韧带重建术的患者80例，本研究经伦理委员会审批，所有患者均在术前签署知情同意书。纳入标准：(1)年龄18～60岁；(2)ASA Ⅰ～Ⅱ级；(3)体质指数(BMI)18～30 kg/m2。排除标准：(1)合并严重的心、肺、肝、肾疾病；(2)局麻药过敏史；(3)术前存在阿片类药物依赖史；(4)凝血功能障碍及局部皮肤破损、感染等有神经阻滞禁忌证；(5)有重大精神疾病或认知功能障碍，不能配合实验者。本次研究采用随机对照方法。根据术后收肌管阻滞不同药物配比将80例患者随机分为4组，单纯罗哌卡因组(R组)，罗哌卡因+1.0 μg/kg右美托咪定组(RD1组)，罗哌卡因+1.5 μg/kg右美托咪定组(RD2组)，罗哌卡因+2.0 μg/kg右美托咪定组(RD3组)。术前1 d进行术前访视以及疼痛评估宣教，并分别记录患者的年龄、性别、ASA分级、身高、体重、BMI值。

1.2 麻醉及手术方法 4组患者均采用腰硬联合麻醉，入室后常规吸氧，监测血压、心率、血氧饱和度，取侧卧位行蛛网膜下腔麻醉，注入0.66%罗哌卡因3 mL，并留置硬膜外腔导管。测量麻醉平面起效后开始手术。手术均由同一位主任医师完成，缝皮前氟比洛芬酯100 mg+罗哌卡因200 mg+生理盐水稀释至30 mL注入切口周围及膝关节后囊内。

1.3 术后收肌管阻滞 术后4组均由同一经过培训的麻醉医师进行超声引导下单次收肌管阻滞。将患侧大腿轻度外旋，在无菌条件下，将高频超声探头置于大腿中段的内侧观察股动脉以及其外侧的缝匠肌深面。在超声探头外侧约2 cm处选取穿刺点，采用平面内进针技术，由于隐神经通常难以识别，故将针尖缓慢穿透缝匠肌，到达股动脉外侧的三角形高回声区域。当针尖定位满意后，R组注入0.33%罗哌卡因30 mL，RD1组注入0.33%罗哌卡因30 mL+右美托咪定1.0 μg/kg，RD2组注入0.33%罗哌卡因30 mL+右美托咪定1.5 μg/kg，RD3组注入0.33%罗哌卡因30 mL+右美托咪定2.0 μg/kg，每注射5 mL后间歇性回抽，以防止针尖误入血管。在超声下可见局麻药在隐神经周围充分扩散。神经阻滞完成后患者回到病房。

1.4 术后静脉镇痛泵配方 4组患者的静脉镇痛泵配置均为：舒芬太尼注射液1.5 μg/kg+托烷司琼5 mg+生理盐水稀释至100 mL。参数设置如下：无背景剂量，单次给药量1.5 mL/次，锁定时间15 min。

1.5 术后疼痛情况 记录患者术后2 h(T1)、4 h(T2)、6 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)、48 h(T6)的Ramsay镇静评分、静息及被动运动(直腿抬高30°)NRS评分、股四头肌肌力、无痛期(术后神经阻滞完成至术后患者第1次按压镇痛泵时间间隔)、48 h内镇痛泵按压次数、术后首次下床活动时间。

1.6 术后不良反应 观察3组术后不良反应发生例数，包括：过度镇静(Ramsay镇静评分>4分)、恶习呕吐、瘙痒、心动过缓(HR<50次/min，若出现则静脉注射阿托品0.5 mg)、低血压、神经损伤、感染。

2 结果

2.1 一般资料比较 本研究共纳入80例患者，其中1例患者神经阻滞无效，5例患者因术后12 h拒绝配合随访而被剔除，总计74例患者完成试验。R组18例，RD1组20例，RD2组17例，RD3组19例。4组患者的年龄、性别、身高、体重、BMI、ASA分级，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

项目R 组(n=18)RD1组(n=20)RD2组(n=17)RD3组(n=19)F/2值P值年龄(岁)24.72±4.5725.9±5.8625.59±5.825.89±5.250.1950.899性别[例(%)]2.301 0.512 男10(55.56)15(75)13(76.47)13(68.42) 女8(44.44)5(25)4(23.53)6(31.58)ASA分级[例(%)]0.247∗ Ⅰ级11(61.11)15(75)12(70.59)17(89.47) Ⅱ级7(38.89)5(25)5(29.41)2(10.53)身高(cm)1.73±0.091.73±0.071.75±0.081.73±0.060.244 0.865体重(kg)71.17±12.6573.30±9.9174.47±9.7373.11±11.940.267 0.849BMI(kg/m2)23.6±2.6924.48±2.6824.35±2.6424.24±3.120.362 0.781

注：*用精确概率法

2.2 术后不同时间点、不同状态下疼痛NRS评分比较 静息状态下4组患者NRS评分在T2、T3、T4时差异较为明显，其中R组NRS评分最高，RD3组最低，差异有统计学意义(P=0.004，P<0.001，P<0.001)。T1时间点4组患者静息NRS比较，差异无统计学意义(P=0.594)。T5、T6时4组患者静息NRS评分比较，差异无统计学意义(P=0.130，P=0.998)。见表2、图1。在活动状态下，T1、T2、T3、T4时间RD3组患者的NRS评分最低，差异有统计学意义(P<0.05)。T5、T6时间点各组患者NRS评分均<4分，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3、图2。

2.3 术后不同时间点股四头肌肌力比较 4组患者术后各时间点股四头肌肌力比较，只有RD3组在T3时肌力较前3组低，其余各组各时间点比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，T5和T6各组均为5 分。见表4。

表2 静息状态下4组患者NRS评分对比 分

注：*与R组比较P<0.05；△与RD1组比较P<0.05；▲与RD2组比较P<0.05

图1 静息状态下4组患者NRS评分对比

2.4 术后各组无痛期持续时间比较 RD1组、RD2组、RD3组无痛期明显长于R组。3组间比较，RD2、RD3组无痛期明显较RD1组长(P=0.019，P<0.01)，RD3组无痛期与RD2组比较，差异无统计学意义(P=0.287)。见表5。

2.5 术后静脉镇痛泵按压次数 RD3组静脉镇痛泵按压次数明显少于其他3组，RD2组静脉镇痛泵按压次数少于R组和RD1组(P<0.001，P=0.012)，但R组和RD1组间比较差异无统计学意义(P=0.375)。见表5。

表3 活动状态下4组患者NRS评分对比 分

注：*与R组比较P<0.05；△与RD1组比较P<0.05；▲与RD2组比较P<0.05

图2 活动状态下4组患者NRS评分对比

2.6 术后首次下床活动时间比较 4组患者首次下床活动时间比较，差异无统计学意义(P=0.904)。见表5。

2.7 术后各组不良反应发生情况 RD1组出现2例心动过缓情况，对症处理下得到好转。RD2组出现2例镇静过度、1例心动过缓情况，但心率在50次/min左右，未行特殊处置。RD3组出现5例镇静过度情况，4例心动过缓情况，对症处理下均得到好转。4组均未出现恶心呕吐、瘙痒、低血压、神经损伤、感染等不良反应。4组心动过缓发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，镇静过度发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，RD3组发生率明显高于其余3组(P=0.007)。见表6。

时间R 组(n=18)RD1组(n=20)RD2组(n=17)RD3组(n=19)F值P值T11.39±0.71.5±0.691.41±0.711.32±0.580.2500.861T23.83±0.383.75±0.443.88±0.333.68±0.480.8100.493T34.83±0.384.95±0.225.00±0.004.68±0.48∗△3.3770.023T44.89±0.324.85±0.374.94±0.244.84±0.370.3300.804T55.00±0.005.00±0.005.00±0.005.00±0.00T65.00±0.005.00±0.005.00±0.005.00±0.00

注：*与RD1组比较P<0.05；△与RD2组比较P<0.05

项目R组(n=18)RD1组(n=20)RD2组(n=17)RD3组(n=19)F值P值无痛期(h)7.17±1.4710.55±2.35∗12.24±2.56∗△13.00±2.00∗△26.784 <0.00148 h内PCIA按压次数25.61±5.2924.70±3.3918.41±2.83∗△15.26±3.46∗△▲17.245 <0.001首次下床时间(h)10.11±2.659.90±2.479.53±1.710.05±2.990.189 0.904

注：*与R组比较P<0.05；△与RD1组比较P<0.05；▲与RD2组比较P<0.05

表6 4组患者不良反应发生率比较 例(%)

3 讨论

ACL是一种较为常见的膝关节镜手术，发病人群多见于喜爱运动的年轻人，并且对术后康复有着较高期望。但由于此类手术往往伴随着术后的剧烈疼痛，此种术后疼痛限制了患者进行早期的功能锻炼，从而导致韧带萎缩、关节僵硬、粘连、下肢深静脉血栓的发生风险增加、住院时间延长等一系列相关并发症。因此，对于ACL有效的术后疼痛管理是促进患者早期康复和增加患者满意度的关键因素。目前常用的术后镇痛方法主要包括静脉镇痛、硬膜外持续镇痛、关节腔内局部注射以及周围神经阻滞(PNB)。现阶段阿片类药物依旧为缓解术后急性疼痛最为常用的选择，但在另一方面，其带来的不良反应如呼吸抑制、恶心呕吐、胃肠道功能障碍等也成为临床上不小的难题。同时阿片类药物的大量使用可能会导致阿片类药物耐受或成瘾[5]。周围神经阻滞可以通过阻滞特定神经分布的区域缓解术后疼痛。随着超声技术的发展，周围神经阻滞因其成功率高，疼痛控制效果显著，不良反应相对较小等优点被越来越多的人接受。尤其是在下肢骨科手术中，术后的剧烈疼痛常严重影响患者进行早期的功能锻炼。周围神经阻滞作为术后镇痛不仅可以减轻患者疼痛、增加患者的满意度，而且可以促进患者进行早期功能锻炼，加速患者术后康复[6]。右美托咪定作为一种新型的高度选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，可以起到镇痛、镇静、抗焦虑等作用，具有呼吸抑制轻及血流动力学稳定等特点[7]。一项研究表明，在神经阻滞麻醉下，将右美托咪定注射在外周神经周围可以显著延长阻滞时间[8]。Raof等[9]将右美托咪定应用于腹横肌平面神经阻滞，研究发现右美托咪定联合布比卡因可以提供良好的术后镇痛效果。右美托咪定因其具有安全性高、不良反应少的优点，在骨科手术中的应用甚广，尤其是在术后镇痛方面发挥着较大作用[10]。谢淑华等[11]收集了90例行TKA手术的老年患者，分别用12 μg/mL舒芬太尼、2 μg/mL右美托咪定、0.1 mg/mL羟考酮复合罗哌卡因行术后股神经阻滞。结果显示，罗哌卡因复合右美托咪定行术后连续股神经阻滞镇痛效果好，持续时间长。

一项实验[12]表明，1.0～2.0 μg/kg的右美托咪定联合0.25%的罗哌卡因行腹横肌平面阻滞的术后镇痛效果好，不良反应少，并且可以抑制术后应激反应发生。曾德亮等[13]学者选取行TKA老年患者60例，分别用0.5 μg/mL右美托咪定+0.1%罗哌卡因及1.0 μg/mL右美托咪定+0.1%罗哌卡因行术后连续腰丛神经阻滞，结果显示1.0 μg/mL右美托咪定联合罗哌卡因用于老年TKA镇痛效果较好。本实验则选取了3种不同剂量的右美托咪定进行比较，分别为 1.0、1.5、2.0 μg/kg。在本实验中，与单纯罗哌卡因组相比，在术后12 h内3个不同剂量右美托咪定组在静息及运动状态下，NRS评分均减低，3组镇痛持续时间也较单纯罗哌卡因组明显延长，证实右美托咪定作为局麻药佐剂可以减轻患者术后疼痛，延长镇痛时间，与前述实验结论相符。进一步进行组间两两比较，静息状态下4组患者NRS评分比较结果显示，在T1、T5、T6时组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。分析其在T1时间差异无统计学意义的原因可能是在术后2 h，各组患者的麻醉药效未失效，感觉功能尚未恢复所致。在T5、T6时间点，术后24 h，NRS评分均<3分的原因可能是4组患者均已开始使用静脉镇痛泵所致。而在静息状态下，T2、T3、T4时四组组间比较差异明显，其中R组NRS评分最高，RD3组最低。在运动状态下，T1、T2、T3、T4时RD3组患者的NRS评分均为最低，差异有统计学意义(P<0.05)。由于镇痛泵的使用，T5、T6时间点各组患者NRS评分均<4分。由此可见，随着右美托咪定浓度的增加，术后各时间点、各状态下的疼痛评分减低。

已有大量临床研究[14-16]证实在上肢臂丛神经阻滞中，加入右美托咪定可延长阻滞时间，为患者提供良好的镇静效果，且未出现明显的不良反应。在本研究结果显示，随着右美托咪定浓度增加，患者补救性镇痛药使用次数减少，术后无痛期也随之延长。而股四头肌肌力并未随右美托咪定浓度增加而减弱。但当剂量增至2.0 μg/kg时，出现了过度镇静及心动过缓的不良反应。4组患者均未出现恶心呕吐、瘙痒、低血压、神经损伤、感染等其他不良反应。Brummett等[17]进行了一项动物实验，将右美托咪定与布比卡因复合行大鼠坐骨神经阻滞，可明显延长其感觉、运动阻滞时间，并且与右美托咪定浓度相关。此结论与本研究相符，可见右美托咪定的协助镇痛功能呈剂量相关性增长。另一项实验中使用了极高剂量的右美托咪定(20～40 mg/kg)复合罗哌卡因进行了大鼠坐骨神经阻滞，发现随着增加右美托咪定的剂量，感觉阻滞时间和恢复正常感觉功能的时间以剂量依赖性的方式增加。并且在阻滞完成后的24 h及14 d均未发现神经毒性损伤。但目前对于右美托咪定的剂量依赖性和神经毒性研究大多局限于离体神经和动物实验，而极高剂量的右美托咪定对于人体外周神经损伤的作用尚无明确结论。

综上所述，1.5 μg/kg的右美托咪定可以显著提高收肌管阻滞效果，并且不良反应的发生率较低。从本研究来看，2 μg/kg的右美托咪定虽可以提供更好的镇痛效果，进一步降低患者补救性阿片类镇痛药的使用，但由于其增加了过度镇静的发生率，故不做临床推荐。由此可见，1.5 μg/kg的右美托咪定与罗哌卡因联合行超声引导下收肌管阻滞作为前交叉韧带重建术术后镇痛方法，可以减轻患者术后疼痛，值得临床推广。