精索鞘膜积液伴结节性组织细胞/间皮增生14例临床病理分析

庄雪瑜，曾冰微，曾冬钰，黄种心

结节性组织细胞/间皮增生(nodular histiocytic/mesothelial hyperplasia, NHMH)是一种少见的良性瘤样病变，被认为是由炎症、机械创伤或相邻肿瘤刺激引起的反应性病变[1-3]。目前报道的病例大多见于疝囊及腹膜，也可发生于精索鞘膜积液、心脏、肺、胸膜和大网膜等部位，易误诊为多种恶性肿瘤。本文现报道14例精索鞘膜积液伴NHMH患儿，对其临床表现、组织学形态及免疫表型进行分析，旨在提高对其的认识水平。

1 材料与方法

1.1 材料收集2012年5月～2018年8月福建医科大学附属第二医院行外科手术并经病理确诊的14例精索鞘膜积液伴NHMH。14例患儿年龄2～9岁，平均4.3岁(表1)。

表1 精索鞘膜积液伴NHMH的临床资料

14例随访结果均发育良好，无复发。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，常规切片，HE染色，镜下检查。每例均选取有代表性的蜡块进行免疫组化SP法染色。抗体包括：CD68、AACT、vimentin、CD1a、Langerin、desmin、CKpan、CD117、CD34、Calretinin、MC、WT-1、PLAP、α-inhibin、MyoD1、S-100蛋白；均购自福州迈新公司。

2 结果

2.1 眼观肿物直径0.2～0.7 cm，平均0.35 cm，肿物部分表现为疏松附着的附壁结节，易脱落，灰白色，质软或中等，部分表现为灰白色半透明漂浮物。

2.2 镜检囊壁旁见多边形或类圆形的病变细胞呈弥漫片状或结节状分布，细胞胞界尚清，呈镶嵌式紧密排列，周边排列较疏松(图1、2)，细胞胞质丰富、淡染，核卵圆形、圆形、肾形或略不规则，染色质稀疏，部分可见小核仁及核沟(图3)，细胞异型性通常不明显，核分裂少见。本组例1部分细胞具有轻度异型性，可见核分裂，局灶达3个/10 HPF。结节病变细胞间可见少量小簇状及乳头状分布的上皮样细胞(图4)，并散在少量成熟小淋巴细胞。病变周边可见纤维素样组织。囊壁由薄层纤维组织构成，被覆单层扁平或立方间皮细胞，间皮下结缔组织中可见多少不等的淋巴细胞及组织细胞浸润。

2.3 免疫表型病变细胞均弥漫表达CD68(图5)、AACT及vimentin，其中散在少量表达CKpan及Calretinin(图6)、MC、WT-1间皮细胞标志物，囊壁内衬上皮亦表达CKpan、Calretinin、MC、WT-1间皮细胞标志物，呈连续带状或间断排列，Ki-67增殖指数1%～20%，以上细胞均不表达CD1a、Langerin、desmin、CD117、CD34、PLAP、α-inhibin、MyoD1、S-100蛋白。

3 讨论

1975年由Rosai和Dehner[4]首先报道发生于疝囊的一种类似于肿瘤的良性增生性病变，命名为结节性间皮增生(nodular mesothelial hyperplasia)，认为可能是疝囊对嵌顿和炎症的损伤反应。1997年Chan等[1]报道2例经支气管镜肺活检的类似病变，经免疫组化染色证实病变主要由CD68阳性的组织细胞组成，其中混杂少量间皮细胞，从而首次提出NHMH的概念。

目前国内外报道NHMH患者不足70例，发病年龄6周～84岁，大多发生于疝囊、腹膜，也可发生于精索鞘膜积液、心脏、肺、胸膜、大网膜、输卵管、膀胱、甲状腺、膝关节等部位，可见NHMH多发于被覆间皮细胞的组织，病变直径仅由显微镜下可见到1.0 cm不等，结节状或棉絮状，大多数患者是在其他疾病的手术切除标本中偶然被发现，临床症状依发生部位不同及伴随疾病的不同而有多种多样的表现[1-11]。Michal等[5]报道迄今最多的一组病例，26例NHMH中20例发生于腹膜。发生于心脏的间皮性/单核细胞性偶发性心脏赘生物(mesothelial/monocytic incidental cardiac excrescences, MICE)是在心脏手术或心内膜-心肌活检中偶然发现的，病变小，常漂浮于心包腔或疏松地贴附于心内膜或瓣膜上[6-8]，该病变形态与免疫表型均与NHMH十分相似，故有学者认为MICE与NHMH是同一病变。本组报道的病例均为小儿精索鞘膜积液切除标本中偶然发现，临床表现为一侧或双侧腹股沟可返纳性肿物。

NHMH形态学表现为病变细胞呈弥漫片状或结节状分布，细胞胞界尚清，病变细胞呈镶嵌式紧密排列，周边排列疏松，细胞胞质丰富、淡染，核卵圆形、圆形、肾形或略不规则，染色质稀疏，部分可见小核仁，部分可见核沟，细胞异型性不明显，少量病例可有轻度异型性，核分裂少见。结节病变细胞中可见少量簇状及乳头状分布的上皮样细胞，并散在少量成熟小淋巴细胞，有时可见少量中性粒细胞。病变周边可见纤维素性坏死。免疫组化染色对NHMH的诊断和鉴别诊断有重要意义。结节内病变细胞弥漫表达CD68、CD163、AACT及vimentin，其中散在少量表达CKpan及Calretinin、MC、WT-1等间皮细胞标记，囊壁内衬上皮亦表达CKpan及Calretinin、MC、WT-1等间皮细胞标记，Ki-67增殖指数1%～20%，均不表达CD1a、Langerin、S-100蛋白，支持病变为组织细胞来源，并混杂少量间皮细胞，结合形态学改变可明确诊断。

图1囊肿附壁结节，界线清楚图2多边形或类圆形的病变细胞呈弥漫片状或结节状分布，胞界尚清，呈镶嵌式紧密排列图3细胞核卵圆形、圆形、肾形或略不规则，染色质稀疏，部分可见小核仁及核沟图4结节病变细胞间见小簇乳头状分布的上皮样细胞(箭头)图5结节内大部分病变细胞弥漫表达CD68，小簇乳头状排列细胞不表达CD68，SP法图6结节内乳头状排列的上皮样细胞表达Calretinin，SP法

NHMH是少见的肿瘤样增生性病变，易与多种肿瘤混淆，特别当出现细胞异型性及核分裂增多时，可能误诊为恶性肿瘤，故需与以下肿瘤鉴别。(1)朗格汉斯细胞组织细胞增生症：多发生于儿童，以男性多见，肿瘤细胞弥漫片状增生，核圆形、卵圆形，常有核沟、折叠、凹陷，染色质细，核仁不明显，背景中见多少不等的嗜酸性粒细胞、组织细胞及小淋巴细胞，组织学形态与NHMH有较多相似之处，前者免疫组化恒定表达CD1a、Langerin、S-100蛋白，可资鉴别。(2)上皮样间皮瘤：肿瘤细胞呈上皮样，常呈管状乳头状、腺瘤样或片状分布，多数肿瘤细胞较温和，核分裂不常见，免疫组化表达CK5/6、Calretinin、WT-1等间皮标记。(3)高分化神经内分泌肿瘤：肿瘤细胞呈实性巢状、梁状排列，细胞卵圆形，大小较一致，异型性小，免疫组化表达CgA、Syn、CD56，可资鉴别。(4)精原细胞瘤：肿瘤细胞呈实性片巢状排列，可见纤维分隔，细胞相对一致，胞质丰富透明，核大、类圆形，可见1个至多个核仁，间质常伴淋巴细胞浸润，免疫组化表达SALL4、CD117、PLAP。(5)肺透明细胞瘤：肿瘤由含丰富透明或嗜酸性胞质的圆形、卵圆形细胞组成，呈实性片状分布，异型不明显，缺乏核分裂，但间质中薄壁窦样血管，免疫组化表达HMB-45、S-100蛋白。(6)转移瘤：腹膜NHMH常为盆腹腔恶性肿瘤的伴随病变，故应与腹膜转移瘤鉴别，与原发肿瘤的形态学及免疫表型不同可资鉴别。

Michal等[5]认为反应性组织细胞增生性病变发生于身体不同部位有不同的术语，包括NHMH、结节性组织细胞聚集体、MICE、反应性嗜酸性胸膜炎、胸腺嗜酸性肉芽肿和淋巴管内组织细胞增生症。多组病例研究提供了足够的证据，证明它们具有相似的起源和发病机制，具有相同的形态学和免疫表型，所以根据其特征性的核特点，提出了一个统一的命名 —— “具有葡萄样核的组织细胞增生症”。

Suarez-Vilela等[12]研究发现NHMH结节内间皮细胞异常表达CD34，其可能参与细胞黏附过程，故认为NHMH可能由黏附分子及其各自配体介导的过程，特别是在间皮损伤和细胞因子刺激后。NHMH的发生机制尚不明确，鉴于该病变几乎均为其他疾病的伴随病变，如鞘膜积液、肺部肿瘤或炎症、卵巢输卵管肿瘤、胸膜肿瘤或炎症、心包囊肿等，故推测该病变发生与炎症、肿瘤或物理损伤刺激有关。NHMH虽然鲜有报道，但该病变并不罕见。在收集本组病例的同一时间内，我院病理科共诊断85例精索鞘膜积液，其中14例伴有NHMH，并且在盆腹腔恶性肿瘤根治标本中发现大网膜NHMH，多为镜下偶然发现，较少形成肉眼可见的结节，这可能是该病变被忽略的原因。由于NHMH形态类似肿瘤，故有必要加深认识及准确辨认，以免导致临床过度治疗。