高压氧在慢性硬膜下血肿治疗中的应用

张连富，徐旭东，张圣邦，郭西良，张永明

（安徽省第二人民医院神经外科，合肥230041）

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)是神经外科的常见病，病程长起病隐袭且症状不典型，好发于老年人，约占颅内血肿的10%[1,2]。常规选择单纯钻孔冲洗引流手术治疗效果好，但相当一部分病例术后复查头颅CT 示不同程度的血肿残留，甚至有血肿复发[3]。 术后脑组织复张的程度是衡量手术效果的常用指标。 本研究回顾性分析CSDH 患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2014 年7 月-2018 年8 月经CT 确诊无包膜增厚或钙化的CSDH 患者144 例，有明确外伤史130 例， 不明原因14 例； 病程为3周-8 个月，平均62d。 入院后所有患者先行CSDH钻孔引流术，术后3-5d 拔除引流管，术后当日行即行高压氧治疗38 例（治疗A 组）， 男女比例为23:15，年龄45-78 岁，平均60.2 岁，单侧血肿21例， 双侧血肿17 例；GCS 评分：5-8 分11 例，8-12分13 例，13-15 分14 例，血肿量30-115ml，平均74.6ml。 术后3-5d 拔除引流管后再行高压氧治疗42 例（治疗B 组），男女比例为28:14，年龄48-81岁，平均61.4 岁，单侧血肿22 例，双侧血肿20 例；GCS 评 分：5-8 分14 例，8-12 分15 例，13-15 分13 例，血肿量30-120ml，平均75.2ml。 对照组64例患者，男女比例为38:26，年龄48-80 岁，平均60.3 岁，单侧血肿35 例，双侧血肿29 例；GCS 评分：5-8 分24 例，8-12 分19 例，13-15 分21 例，血肿量30-122ml，平均73.8ml。 3 组病人一般情况、GCS 评分和头颅CT 检查血肿情况等差异无统计学意义。

1.2 手术方法 全部患者根据配合程度及意识障碍情况选用局麻或者全麻行CSDH 钻孔引流术。均取血肿最大层面为手术钻孔部位，骨孔边缘予以骨蜡密封及双击电凝电烧彻底止血，取剪刀片十字切开硬脑膜，选用带侧孔的细硅胶引流管缓慢轻柔置入，放出酱油样或咖啡样血性液体，以生理盐水缓慢反复冲洗直至冲洗液清亮为止，注入生理盐水排出空气， 导针从切口周边引出引流管并妥善固定，逐层缝合手术切口。

1.3 常规治疗 术后根据患者年龄适量补液，常规静脉应用扩张脑血管药尼莫地平注射液7d。 采用脚低头高位，头偏患侧，鼓励患者早日下床活动，并适量咳嗽，根据引流情况及CT 检查情况于术后3-5d 拔除引流管。

1.4 高压氧治疗 治疗组患者分为术后当日即行高压氧治疗38 例（治疗A 组）和术后3-5d 拔除引流管后再行高压氧治疗42 例，均为0.20MPa，加减压时间和稳压时间均为30min，每天1 次，10 次一个疗程，治疗2-3 个疗程，平均21d，对照组64 例未行高压氧治疗。

1.5 观察指标 根据术后1 周常规复查头颅CT 和术后9 周随访头颅CT 复查,根据术后1 周头颅CT显示血肿残腔最大层面的厚度(T),将脑复张的程度分为3 级(Ⅰ级:T≤1.0 cm,Ⅱ级:1.0 cm＜T≤1.5 cm,Ⅲ级:T＞1.5 cm)。 比较术后9 周内3 组患者的治愈率、复发率以及术后1 周内脑复张程度的差异。

1.6 统计学方法 应用SPSS16.0 统计软件进行统计分析， 各组患者的术后治愈率和复发率进行χ2检验， 患者脑复张程度等级计数资料采用秩和检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

对3 组病例治愈率、 复发率及脑复张程度差异进行统计学检验， 治疗A、B 组与对照组在治愈率、复发率及脑复张程度方面均存在显著差异(P<0.05)，治疗A 组与治疗B 组在治愈率、复发率上无异常，但在脑复张程度上存在显著差异(P<0.05)。见表1，表2。

表1 3 组患者术后9 周内治愈率和复发率比较

表2 3 组患者术后1 周内脑复张程度比较（例）

3 讨论

慢性硬膜下血肿的出血来源与形成原理目前仍不是很明确。 多数学者认为是由皮层小血管或矢状窦旁桥静脉损伤所引起， 慢性硬膜下血肿好发于中老年人， 由于中老年均有不同程度的脑萎缩，蛛网膜下腔相对扩大，自颅骨内板的桥静脉到脑表面的间距也随之增大， 桥静脉因此被拉直变细， 再加上老年患者的血管常因动脉粥样硬化而致血管弹性降低， 脑外伤易使牵拉变细的桥静脉撕裂而缓慢出血导致慢性硬膜下血肿[4]。 也有学者认为是在外力作用下脑组织与坚硬的颅骨碰撞，形成少量的出血，但蛛网膜结构仍保持完整，可以在血肿外形成包膜[5]。 国外学者提出慢性硬膜下血肿的增大与外膜中有大量嗜酸性粒细胞浸润以及血肿内膜漏血有关，同时患者颅内压低、静脉张力增高及凝血机制障碍等也使诱发慢性硬膜下血肿的因素[6]。

慢性硬膜下血肿的治疗方法较多， 较新的药物治疗慢性硬膜下血肿研究发现立普妥等他汀类药物可以促进慢性硬膜下血肿的吸收且具有安全有效、副作用小等特点[7]。 但由于其无自愈倾向，所以对于有症状的慢性硬膜下血肿均应尽早手术治疗。 手术的关键是彻底清除血肿，减少血肿复发及预防相关并发症。 开颅血肿清除与包膜切除术由于创伤大、术后并发症多，目前只用于复发性慢性硬膜下血肿和包膜钙化或有分隔者。 颅骨微创穿刺和钻孔冲洗引流术是目前最常用的手术方法，术中能够快速的将血凝块及局部的纤溶物质和纤维蛋白溶解产物冲洗干净， 以恢复硬膜下腔的正常凝血机制，解除脑组织的外部压力[8]，也有学者通过改良的术式提高恼复张， 降低手术并发症[9]。目前也有神经内镜应用到慢性硬膜下血肿手术治疗中，甚至尝试脑膜中动脉栓塞[10]。 但术后仍存在脑组织受压时间过长， 脑组织弹性差， 脑复张困难，术后头颅CT 复查可见不同程度的死腔残留或血肿内膜再出血导致血肿复发。 有学者认为病理性和生理性脑萎缩是慢性硬膜下血肿术后迁延难愈的最重要原因， 治疗慢性硬膜下血肿既要针对血肿本身也要切实改善脑萎缩状态， 而高压氧具有显著改善脑萎缩状态， 促进慢性硬膜下血肿术后的脑复张[11]。

通过分析经我科治疗的慢性硬膜下血肿患者预后， 我们发现经超早期即行高压氧治疗的患者在治愈率、 复发率及脑复张程度方面具有明显优势。 检索国内外相关文献我们发现，术后辅以高压氧治疗慢性硬膜下血肿能显著提高患者的治愈率和降低患者的复发率[12-14]，但没有在超早期即予以高压氧干预， 而且没有关注高压氧对脑复张程度的影响。 也有学者对高压氧辅助治疗慢性硬膜下血肿患者的脑复张程度进行研究， 但没有关注最终的治愈率和复发率[11]。本次研究我们推断术后超早期辅助高压氧治疗可能通过提高脑组织细胞氧供给和利用， 使受压萎缩的脑组织血管扩张血流量增加，脑回体积增大，脑沟变浅从而缩小硬膜下间隙，促进脑复张；此外高压氧能够增加外周血氧含量，提高血氧分压从而纠正脑缺氧， 使功能尚可逆的脑细胞恢复功能，促进脑复张[15]。 且超早期应用高压氧辅助治疗慢性硬膜下血肿能够显著加快血肿腔的消失。