游离腓肠内侧穿支动脉皮瓣移植修复老年患者四肢皮肤软组织缺损的临床研究＊

龚廷,郑竞舟,傅志勇

(江西嘉佑曙光骨科医院手足外科,南昌330000)

老年患者四肢皮肤软组织缺损在临床中较为常见，其创面面积多大小不一，形状不规则，且多伴有血管、肌腱、神经受损等情况[1]。 针对此类损伤，若采用传统创面清除术治疗，易导致创面愈合不佳，出现感染，且因老年患者自身心理、生理等原因，易增加手术难度，故临床治疗需选用高效修复方法，促进创面愈合，改善其生活质量。 近年来，随着显微外科技术的发展,于显微镜下实施皮瓣移植修复术可提高皮瓣血管蒂吻合度,利于创面愈合[2,3]。本研究旨在探讨探讨应用显微外科技术游离腓肠内侧穿支动脉皮瓣移植修复老年患者四肢皮肤软组织缺损的临床效果。 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集我院2017 年1 月-2018 年6 月收治的42 例四肢皮肤软组织缺损老年患者临床资料, 按照手术方式分为2 组, 各21例。 对照组男16 例，女5 例；年龄为62-78 岁，平均年龄为（68.54±2.31）岁；手部软组织损伤12 例、足部软组织损伤9 例；交通伤11 例、机械伤4 例、烧伤6 例；其中6 例合并高血压，4 例合并糖尿病，3 例合并高血脂。 观察组男17 例，女4 例；年龄为62-77 岁，平均年龄为（67.48±2.26）岁；手部软组织损伤11 例、足部软组织损伤10 例；交通伤10 例、机械伤7 例、烧伤4 例；其中5 例合并高血压，5 例合并糖尿病，4 例合并高血脂。对比两组基线资料，差异无统计学意义（P＞0.05），研究具有可比性。

1.2 入选标准 ⑴纳入标准：均经临床确诊为为皮肤软组织缺损；临床资料完整。⑵排除标准：凝血功能障碍；肝肾功能严重不全；感染性疾病；精神障碍；合并周围血管疾病。

1.3 方法 两组术前均进行B 超、血常规、血生化、凝血功能等相关检查，明确其自身疾病情况，并根据患者糖尿病、 高血压等合并病情进行对症治疗，待病情允许，再行手术治疗。 对照组行显微外科技术创面组织清除术，于显微镜下将创面坏死及感染组织清除，并对游离血管做好标记，使两端游离血管蒂吻合,待吻合完毕,采用封闭式负压引流（VSD）材料将其覆盖。观察组行显微外科技术下游离腓肠内侧穿支动脉皮瓣移植修复术， 术前创面处理：将创面边缘及受污染坏死组织彻底清除，若患者同时伴有骨折， 可采用克氏针或外支架将骨折处固定，并对伴有神经、血管、肌间处受损的患者应用显微外科技术吻合，使受损神经组织复位，恢复解剖连续性；修复完毕后,采用VSD 材料将创面组织覆盖,并等待7d；揭开VSD 材料，观察创面嫩芽组织生长情况，待存在新生嫩芽组织，即可行皮瓣移植修复术。手术处理：选用连续硬膜外麻醉方式，取患者平卧位，术中采用气囊驱血带进行止血；术前采用彩色超声多普勒血流探测仪定位腓肠内侧动脉血管皮穿支位置，并做好标记；将标记处当做皮瓣设计参照点， 按照损伤面积及形状进行皮瓣设计，首先， 于显微镜下沿皮瓣内侧边缘将皮肤及皮下组织切开，找出浅筋膜下处穿支点后，按照穿支点位置找出深筋膜层，并将其切开，沿切开处，逆行寻找至腓肠肌内侧头肌腹，将腓肠肌纵向切开，使腓肠内侧动脉完全暴露；其次，将皮瓣后缘处皮肤及浅筋膜切开，锐性分离深筋膜浅面，暴露皮穿支血管束，由边缘向内侧解剖皮瓣，直至完全剥离；最后，按照腓肠内侧动脉剥离血管束，注意血管束完整性，将沿途肌肉组织结扎、切断后，将近端血管血管蒂剥离，并将止血带松开，确保皮瓣组织血运情况良好后， 按照损伤处血管长度将皮瓣组织血管蒂切断。 将解剖的皮瓣移植至损伤处，于显微镜下观察血管吻合情况，吻合完好沿皮瓣外缘缝合，先吻合皮瓣血管蒂与损伤处动脉， 其后将皮瓣静脉与受损处静脉吻合；待各血管处吻合完好，松开止血夹，观察血管漏血情况，无漏血即可将皮瓣完全缝合。 记录解剖期间穿支数目及穿支点至腘横纹距离。 两组术后予以3-5d 抗生素抗感染治疗，同时予以7d 阿司匹林（湖南尔康制药股份有限公司，国药准字H43021765，规格：50mg）口服抗血栓治疗，100mg/d，予以丹曲林钠胶囊（武汉恒信源药业有限公司，国药准字H20194062，规格：25mg）口服抗痉挛治疗，25mg/d，并对皮瓣处做引流处理，防止因淤血过多导致血管坏死； 同时结合患者实际情况，予以对症综合治疗，如降压、降糖等。 术后采用石膏将上肢固定抬高， 防止患者无意识拉伸损伤皮瓣血管，并于48h 内，需间隔2h 观察1 次皮瓣情况，若存在血管危象情况及时做好处理措施；48h 后可间隔1d 观察1 次皮瓣情况， 并及时更换敷料，预防血管蒂损伤；术后7d 可将石膏拆除，并根据患者创面愈合情况，尽早进行康复训练，促进伤口恢复。

1.4 评价指标 ⑴于术后随访6-12 个月， 了解患者感觉功能及创面外观恢复情况， 采用单丝法检测两组感觉功能，总分为3 分，得分越高表明感觉功能越高； 采用本院自制外观满意度量表评估两组外观满意度， 其Cronbach＇s?α 系数为0.779，重测信度为0.80，满分为100 分，得分高于90 分为非常满意， 得分于80-89 分为满意， 得分低于80分为不满意，总满意度=非常满意+满意。 ⑵记录术后并发症，如痛性瘢痕、淤紫、蒂部臃肿等。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS18.0 软件处理，以表示计量资料，用独立样本t 检验组间数据，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 感觉功能 对照组感觉功能得分为 （1.61±0.43）分，观察组感觉功能得分为（2.23±0.54）分；观察组感觉功能得分高于对照组， 差异具有统计学意义（t=4.116，P=0.000）。

2.2 外观恢复满意度 观察组术后外观恢复总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组术后外观恢复满意度对比n（%）

2.3 并发症 对照组痛性瘢痕、淤紫、蒂部臃肿发生例数分别为3 例、2 例、3 例， 总发生率为38.10%，观察组发生例数分别为1 例、0 例、1 例，总发生率为9.52%；观察组总发生率较对照组低，差异有统计学意义（χ2=4.725，P=0.030）。

3 讨论

四肢皮肤软组织缺损是皮肤科最常见疾病，其多由外伤所导致，如烧伤、机械伤及交通伤等。损伤处常伴有神经、血管缺损,骨质外漏等情况,若不及时修复受损组织,易导致裸露组织感染、坏死，进而影响肢体功能[4]。而老年患者因身体机能下降,且其多伴有基础类疾病, 若发生四肢皮肤缺损，则会增加治疗难度，此外，若治疗不及时,严重可导致患者死亡。 故临床需尽早进行创面修复,减轻患者痛苦,恢复创面组织血液循环,预防感染发生。

本研究结果显示,观察组术后感觉功能评分及外观总满意度均好优于对照组,表明采用游离腓肠内侧穿支动脉皮瓣移植修复术手术效果更好，可促进感觉功能及受损创面恢复。 分析原因在于，腓肠内侧穿支动脉皮瓣具有血供丰富， 血管解剖恒定，血管蒂长等特点，切取所用皮瓣时无需损伤主要血管，且根据带源血管可得到较长的血管蒂，利于与创面处吻合， 同时良好稳定结构的皮瓣对老年患者创面修复成功率较高[5,6]。修复膝关节周围于小腿皮肤损伤处时， 皮瓣厚度与损伤处皮肤厚度适合，且颜色较相似，利于术后恢复的同时，可增加其美观度；而修复足部或手部损伤处时，虽厚度、颜色与受损处有差异，但与其他皮瓣相比较，腓肠内侧穿支动脉皮瓣仍为最佳选择[7]。且随着显微技术的发展,于显微镜下进行皮瓣移植操作可减少对局部组织的损伤，利于移植后伤口愈合,同时可减少术中出血量，确保患肢血供充足， 且吻合的血管蒂与正常血管更佳相似,利于术后创伤处恢复。此外，于显微镜下解剖皮瓣组织，可仔细将神经纤维剖离，降低外部组织机械性压力，同时解除内压黏连，且不会对神经影响血管造成损伤，利于术后感觉功能恢复[8,9]。

在显微镜下行创面清除术， 虽可将血管蒂吻合，但部分受损神经难以完全愈合，且部分血管蒂受损，血供不足，易导致术后出现感染、局部组织坏死等情况， 且恢复时间较长， 患者痛苦程度较重， 故其应用效果一般， 且愈合后易出现痛性瘢痕、淤紫、蒂部臃肿等并发症，降低神经功能的同时，影响外观美观度。 而游离腓肠内侧穿支动脉皮瓣移植修复术，直接将创面处采用新鲜皮瓣覆盖，确保受损组织血供充足的同时，可减少感染情况，促进创面恢复，减轻患者疼痛感，从而减少术后并发症，提高患者外观满意度[10-12]。 本次研究中，观察组并发症总发生率较对照组低，由此可见，显微外科技术游离腓肠内侧穿支动脉皮瓣移植修复术效果更好。

综上所述， 对四肢皮肤软组织缺损老年患者应用显微外科技术游离腓肠内侧穿支动脉皮瓣移植修复术可促进患者感觉功能恢复,提高其外观满意度，减少术后并发症，应用效果显著，值得临床推广应用。