脐轮上切口腹腔镜下小儿复杂性阑尾炎的临床体会＊

刘传荣，骆福裕，钟斌，赖吉安，李伟俊，吴书清

(江西省赣州市妇幼保健院，1.儿外科，2.优生遗传实验科,赣州341000)

小儿复杂性阑尾炎的主要表现形式有阑尾组织化脓、穿孔、坏疽、周围脓肿、并发腹膜炎、肠梗阻等，患儿发病后需及时就诊，有较高死亡率[1]。 本研究旨在观察复杂性阑尾炎患儿应用腹腔镜治疗的影响效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选取2014 年7 月-2018 年11 月收治的66 例复杂性阑尾炎患儿临床资料，患儿家属愿参与研究， 随机分组， 依手术方式分两组，各33 例。 对照组男20 例，女13 例，年龄2-11岁，平均年龄（5.21±2.63）岁；研究组男19 例，女14例，年龄2-12 岁，平均年龄（4.79±2.69）岁，比较两组基线资料，差异无意义，有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组行开腹切除术，硬膜外麻醉或气管插管全麻，切口选择麦氏切口或右腹直肌探查切口，清除腹腔积液，顺着结肠寻找到阑尾病灶处，用常规方式对阑尾根部和组织系膜进行处理，荷包包埋阑尾根部，反复用生理盐水清洁冲洗，放置引流关闭腹腔。如有肠粘连则加行肠粘连松解术。 研究组行腹腔镜阑尾切除术，硬膜外麻醉或气管插管全麻，切口选择患儿脐轮皮缘上方10mm 横切口处放入10mm 腹腔镜，作为观察口，操作口选取反麦氏切口附近无血管处5mm 横切口、（左） 或右中腹直肌外侧平脐5mm 横切口，通过腹腔镜探测，用无损伤抓钳和吸引器头配合尽量吸净腹腔脓液，选择足高于头15°左倾15-30 度体位，用无损伤抓钳和吸引器头（或无损伤抓钳）配合钝性分离阑尾周围粘连，若有肠黏连同时分离黏连，丝线结扎阑尾根部、阑尾系膜及阑尾动脉，切除病灶组织后阑尾末端采用电凝止血， 自脐部切口通过Trocar 内腔取出阑尾，左下腹放置引流，关闭腹腔。

1.3 观察指标及评定标准[2,3]并发症以两组术后的不良反应作为比较评定标准； 时间指标以观察两组围手术期的相关指标所需时间作为分析依据。

1.4 统计学方法 研究数据均以SPSS17.0 统计软件行统计学分析，正态计量资料用（±s）表示，组间比较用t 检验；计数资料用例数[n（%）]表示，组间率比较用检验，P＜0.05 为差异具统计意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效与并发症比较 研究组和对照组均治愈。 研究组术后并发症6.06%（2/33）发生率低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 比较两组并发症[n（%）]

2.2 两组时间指标比较 研究组临床相关的时间指标相较于对照组的时间指标优（P＜0.05）,见表2。

表2 两组临床相关时间指标比较（±s，n=33）

表2 两组临床相关时间指标比较（±s，n=33）

注：组间比较，aP＜0.05

组别 手术时间（min）排气时间（h）下床时间（d）术后住院时间（d）对照组（n=33）研究组（n=33）t P 70.13±18.89 68.74±28.73 2.4516＜0.05 12.32±1.05 11.68±0.66 2.8914＜0.05 2.32±1.16 1.39±0.67 2.2341＜0.05 6.43±1.94 4.17±1.76 5.8518＜0.05

3 讨论

小儿复杂性阑尾炎会因患儿的年龄特性导致临床症状不典型，患儿年龄越小，临床症状越不典型，患儿腹腔会在短时间出现剧烈的病理变化，伴随全身的炎症反应，相对于成年患者，小儿阑尾腔大部分薄，复杂性阑尾炎形成机率更高[4]。 小儿复杂性阑尾炎的主要表现形式有阑尾组织化脓、穿孔、坏疽、周围脓肿、并发腹膜炎、肠梗阻等，病理诊断提示为化脓性、坏疽性、化脓性或坏疽性并穿孔，复杂性阑尾炎患儿的主要病因有腔道梗塞、细菌感染、血流动力学障碍等，解剖上阑尾腔细小与盲肠相通，阑尾动脉为终端动脉，没有侧枝循环，一旦腔道堵塞或细菌感染容易导致血流动力学障碍，三者互为因果，加剧病情，临床治疗采取阑尾切除术切除病灶解除病因,同时吸净腹腔脓液。

本研究结果研究组和对照组均临床治愈，疗效满意，但研究组术后并发症8.69%（2/33）的发生率低于对照组27.27%（9/33）的术后并发症率（P＜0.05）；研究组肛门排气时间、下床时间、住院时间及并发症等的相关指标相较于对照组的时间指标优，与喻诚[5]的研究结果基本相似。 研究组术后未并发粘连性肠梗阻和术口感染，与雷斌[6]的研究结果基本相似。

研究组脐轮上切口腹腔镜阑尾切除术治疗效果更好，自脐部切口通过Trocar 内腔取出阑尾，不需要置入标本袋取出阑尾，减少了取标本的时间，标本自10mmtrocar 内腔取出， 对术口的污染几率更小， 并且10mm 孔径适合绝大部分标本取出，对化脓坏疽及肿胀阑尾取出比5mm 切口更容易，同时因患儿腹腔容积较小， 观察口置于脐轮上相对增加了与病变阑尾的距离，延长了操作空间，减少了器械操作打架的机会，操作时间更短，学习曲线更短，更适合腹腔镜初学者。 同时手术创伤更小，术口感染几率更小，并发症减少且术后恢复加快。本研究组手术时间早期因手术配合不流畅及手术操作不熟练时间偏长， 大约经3 例手术学习曲线后时间明显缩短。 腹腔镜手术相比开腹降低了对结肠的翻转和拉扯， 避免手术中产生肠管摩擦损伤组织表层[7]，减轻了对肠管的再次损伤，减少了肠粘连的几率， 同时术中若发现有肠黏连可同时分离黏连，有利于肠功能的恢复。 开腹手术通过生理盐水反复清洁腹腔会增强炎症的扩散机率，腹腔镜能够拥有多角度无死角视野， 便于在患儿未发育完整的大网膜周围寻找隐藏渗液,更加彻底的清洁脓液，降低感染隐患[8,9]。 腹腔镜下吸取脓液冲洗腹腔一方面拥有多角度视野可以尽量吸干净隐藏于肠间隙、大网膜、盆腔、肝下、膈下、肝肾隐窝等处脓液， 较开放手术吸取脓液更直观， 腔隙更大，视野放大，可以吸的更干净，并且器械直视下轻柔操作，接触面较小，可相对减少对肠管等的损伤，也有利于胃肠功能的恢复，减少了术后肠梗阻的发病几率。 同时腹腔镜手术切口小，对腹壁肌肉损伤小，疼痛轻，小儿下床活动时间早，有利于尽早促进肠蠕动促进肠功能恢复，恢复快。 腹腔镜下阑尾通过脐轮上Trocar 取出， 基本上没有和切口接触或仅一过性接触，减少了切口感染的几率。 本研究组病例中无切口感染、无术后早期肠梗阻，有两例术后疼痛，考虑跟患儿自身疼痛阈值低有关。同时腹腔镜脐轮上切口三孔手术， 相比开放手术和普通腹腔镜手术均延长操作与创面间的距离，避免降低肌理的拉扯，减弱切口的感染，促进患儿术后肠胃活动功能的康复[10],同时观察口置于脐轮上相对增加了与病变阑尾的距离, 延长了操作空间,减少了器械操作打架的机会，使操作时间缩短，学习曲线缩短，更适合腹腔镜初学者。 研究因时间因素的限制， 尚未观察腹腔镜脐轮上切口应用在治疗复杂性阑尾炎患儿的远期预后， 如术后远期黏连性肠梗阻等的发病率， 需待随访调查进行改善验证。

对于复杂阑尾炎的治疗， 除了开腹手术和腹腔镜手术，还有穿刺，也有保守治疗。 在本研究未开始之前， 曾有1 例病例术前诊断复杂性阑尾炎并弥漫性腹膜炎，剖腹探查发现全腹脓液，阑尾自裁，行清洗腹腔、盆腔引流、三联抗生素大剂量抗感染治愈出院。 并不是所有的阑尾炎都能够手术，特别是时间超过2 周的复杂阑尾炎， 手术风险极大。手术治疗也有一期腹腔引流，感染控制后，3 个月后二期行阑尾切除术的经验。 随着手术经验的积累特别是腔镜技术的积累， 越来越多的病人和医生选择腔镜手术特别是腔镜一期手术， 并且腔镜一期阑尾切除越来越显示它的优点。 复杂性阑尾炎患儿脐轮上切口腹腔镜阑尾切除术治疗效果更好，操作时间更短，学习曲线更短，更适合腹腔镜初学者，手术创伤更小，术口感染几率更小，并发症减少且术后恢复加快，值得普及。