从李东垣阴火理论论治糖尿病胰岛素抵抗*

2020-03-04徐江红郝永蕾吴雪红朱立春

光明中医 2020年13期

徐江红郝永蕾吴雪红朱立春

2型糖尿病在我国呈现逐年上升趋势，胰岛素抵抗作为其发病的重要环节，贯穿于疾病始终，临床控制不佳不但加重糖脂代谢紊乱，而且增加心脑血管并发症发生风险。大部分患者通过饮食运动减重减轻胰岛素抵抗依从性差，西医治疗胰岛素抵抗药物有限，且容易出现胃肠道反应及增加心衰风险。本课题组前期经过流行病学调查，结合临床实践分析胰岛素抵抗形成的中医病机，以李东垣阴火理论作为临床指导，通过精准辨证随症加减，临床收效明显，对全面综合防治糖尿病及由胰岛素抵抗导致的心脑血管并发症具有重要的临床意义。

1 西医对胰岛素抵抗的认识

胰岛素抵抗是指机体对正常浓度的胰岛素生物学反应低于正常。其涉及肝脏、脂肪及肌肉等多种组织的多种生物学作用。临床一般以未接受胰岛素治疗的患者空腹胰岛素水平超过15.7 μIU/ml考虑存在胰岛素抵抗[1]，其临床表现形式多样，包括肥胖(尤其是向心性肥胖)、黑棘皮征、多囊卵巢综合征等。现已发现血清游离脂肪酸水平与胰岛素抵抗密切相关，胰岛素抵抗明显时，脂肪组织释放的炎症因子如肿瘤坏死因子-α、白介素-6等增加，内源性胰岛素增敏因子脂联素生成减少[2,3]。胰岛素抵抗长期存在会发生2型糖尿病、心血管疾病以及与肥胖和胰岛素抵抗相关的恶性肿瘤。目前西医治疗胰岛素抵抗的一线药物主要是二甲双胍及噻唑烷二酮类药物，二甲双胍主要是通过降低肝糖输出、抑制肝肾组织糖异生及抑制胃肠道葡萄糖的吸收降低血糖水平，从而降低血清胰岛素浓度达到改善胰岛素抵抗的作用。而噻唑烷二酮类药物主要是通过激活过氧化物酶体增殖相关受体γ，促进机体脂肪动员，提高胰岛素敏感性，发挥改善胰岛素抵抗的作用。但是临床应用上述药物仍存在一些局限，部分患者不能耐受二甲双胍的胃肠道反应，而噻唑烷二酮类药物会导致患者体质量增加，增加肝毒性及心衰的风险，并且与膀胱癌有相关性。

2 中医对胰岛素抵抗的认识

为了应用中医解决胰岛素抵抗问题，首先要了解胰岛素抵抗产生的中医病机。糖尿病属中医学“消渴”范畴，历代医家和古书没有对胰岛素抵抗做相应记载，但对消渴病的病因病机均做了详细的论述。最早的文献记载见于《黄帝内经》，汉唐以来，历代医家大多认为本病以阴虚为本、燥热为标，病位在肺、胃、肾，分上、中、下三消论治。此后，随着外界环境及患者生活环境的改变，国内中医学者提出了许多新治法，如益气滋阴法、清胃泻火法、疏肝理气法、活血化瘀法等[4]。近十余年，随着人们生活水平的提高，生活方式的转变，肥胖和糖尿病患者发病率逐年上升，现代学者随着对消渴病机研究的深入，突破了“三消论治”的观点，提出了“脾虚致消”学说，主张从脾论治，结合西医胰岛素抵抗相关指标的临床评价，推测中医药有改善胰岛素抵抗及保护胰岛β细胞功能的作用。本研究组前期曾针对秦皇岛地区胰岛素抵抗中医证型分布做过流行病学调查[5]，6个证型所占比例分别为：脾虚湿瘀证(55.4%)，肝胃郁热证(12.2%)，湿热内蕴证(12.0%)，气阴两虚证(11.5%)，脾肾阳虚证(4.7%)，热盛伤津证(4.2%)。提出脾虚湿瘀证是胰岛素抵抗的主要证型。现代医学认为胰岛素抵抗主要与不合理的饮食结构和生活方式导致机体超重和肥胖有关，正如《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤”。过多的肥甘厚味不得正常运化，酿生湿浊，困遏脾气；以车代步，多静少动，久卧伤气，久坐伤肉，使中焦壅滞，脾失健运，水湿停聚，酿生痰浊；又多有阴虚热盛说，失治误治，予滋阴清热药，寒凉滋腻，伤脾碍胃，脾胃运化失司，而生痰湿，在脾虚基础上发为消渴胰岛素抵抗。现代学者第五永长等[6]认为，从脏腑看，脾虚、脾不散精是胰岛素抵抗发生的病机关键；从病理产物看，痰浊、瘀血、痰瘀毒交结是胰岛素抵抗发生的基本因素；从气血阴阳看，气阴两虚是胰岛素抵抗发生的病理基础。黄开颜[7]认为2型糖尿病初期，胰岛β细胞功能处于代偿阶段，机体出现高胰岛素血症，视其为中医“气郁”，阳不足则无以化津液，血中葡萄糖不能被外周组织合理氧化利用导致血糖升高，视为“津液输布异常”，气机不畅则津液不利，因此将“阳微结”视为胰岛素抵抗的基本病机。

3 李东垣“阴火”理论的运用依据

李东垣，名杲，字明之，晚号东垣老人，“金元四大家”之一，补土派创始人。李东垣在《黄帝内经》理论的指导下，继承了张元素重视脾胃及脏腑辨证用药学术精华，结合个人临证经验，提出“阴火”理论，主张补益中焦脾胃，遣方用药以“升发脾胃阳气而泻阴火”为基本原则，首创“甘温除热”治法，对后世影响深远。

李东垣关于“阴火”产生机理的阐述见于《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜怒忧恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之，相火，下焦包络之火，元气之贼也，火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”。即饮食劳倦及情志失调等导致脾胃损伤，脾胃气虚不能充养人体生理之“少火”，而使之转化为病理之“壮火”，耗伤机体元气。中医传统理论认为，心为君主之官，神明出焉。而相火寓于肝肾两脏。在正常生理状态下，君火主神志，相火代君火行驶火令，心火的“阳热”功能由相火完成。而在“脾胃气衰”的病理状态下，致心不主令，即君火不能主导相火，相火失制，故下焦相火代替心火行令之权，而妄行正令之火。心火亦失去了“阳化气”之功，变成“心火独盛”，即病理相火，也即“阴火”。因病理相火“壮火食气”，又称为“元气之贼”。脾胃气虚，升降失调，湿浊流于下焦，郁而发热，阴火逆而上冲，加重对脾胃元气的进一步损伤。可见脾胃元气亏虚是“阴火”产生的基础[8]。脾胃气虚，元气不足则阴火亢盛，元气充沛则阴火自然消退，二者相互制约。“阴火”的临床表现于《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中记载：“脾证始得，气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热。盖阴火上冲，则气高喘而烦热，为头痛，为渴，而脉洪，此皆脾胃之气不足所致也。”[9]《脾胃论·脾胃虚实传变论》中记载：“脾胃一伤，五乱互作，其始病遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用，故四肢困怠如此”。

李东垣基于“阴火”理论，其临床治疗疾病十分重视升发脾阳，认为只有谷气上升，脾气升发，元气才能充沛，生机才能活跃，阴火才能潜藏。若谷气不升，脾气下流，元气将会匮乏，生机消沉，“阴火”即可因之上冲而产生各种病证。故提出了“胃虚元气不足诸病所生论”“脾阳升则阴火降”等理论，创立了“以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈”等治法，所创补中益气汤、升阳益胃汤及升阳散火汤等方剂，皆是依“阴火”理论而设。并根据脾胃病随四时气候变化，随证加减。时在春令，风湿相搏，于补中益气汤加羌活、防风、升麻等补中升阳，风以胜湿；如暑伤胃气，用清暑益气汤补气升阳，泻火坚阴；时在秋令，秋凉外束，湿热未退，肺脾两虚，宜用升阳益胃汤健脾升阳，泻火除湿，秋凉偏甚，寒邪克胃，宜用厚朴温中汤温胃理气；时在冬令，脾肾阳虚，宜用沉香温胃丸温通阳气，上热下寒，寒热错杂，宜用神圣复气汤清上温下。选药宜用黄芪、人参、白术、炙甘草健脾益气；升麻、柴胡、葛根升阳举陷；防风、蔓荆子升发阳气；羌活、独活、茯苓、泽泻健脾利湿；黄连、黄芩、黄柏、牡丹皮、白芍清泻阴火；陈皮、木香行气消食；枳实、厚朴消满除胀等[10]。