杜渊教授治疗小儿咳嗽临床经验

邓 惠 王 蔚 杜 渊

《素问·咳论》[1]云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”提出了咳嗽非独由肺引起，肝、肾、脾等皆可令人咳。木旺致木侮金，肺失清肃，肺气上逆，故咳嗽。泸州地属四川南部，云贵川交界，多江河，气候潮湿闷热，杜渊教授临床观察泸州地区小儿咳嗽，以阵发性刺激性干咳颇为常见，杜教授在临床上治疗小儿咳嗽，多从木火刑金、肝经湿热方面入手，故自拟清热平肝方治疗小儿此证咳嗽。

1 小儿木火刑金咳嗽的病因病机

《素问·刺禁论》[1]谓：“肝生于左，肺藏于右”，肝属木，木主升发条达；肺属金，金主沉降肃降。肝主升，肺主降，肝肺两脏左升右降，升降相因，主人体气机之升降。从脏腑辨证分析，小儿具有肝常有余、肺常不足的生理特点[2]，故小儿常肝气有余，肺气不足。《丹溪心法·火六》[3]中载“气有余便是火”，小儿肝火旺盛，肝火上炎，肝升太过，或小儿肺气不足，无力制约肝气，肝反侮肺，致肺降不及，肺气上逆，可致咳。木火炎上，灼伤肺津，炼液成痰，痰阻气道，亦可致咳。肝体阴而用阳，肝火旺盛，木火易生风，且肝主筋，肝风盛则筋挛急，则其病为拘挛，可致痉挛性咳嗽。小儿脾常不足[2]，木旺乘土，脾胃虚弱，且居于泸州，川南地区多湿热，脾喜燥恶湿，脾愈虚，可致脾咳。小儿具有易寒易热的病理特点，小儿体属“纯阳”“稚阴”，且肺常不足，肌肤腠理疏松[2]，易受风邪侵袭，如风寒未及时疏解，迅速入里化热，加之泸州地属川南，气候潮湿闷热，故居于此地小儿素体多湿热，湿热熏蒸肝胆，湿热阻滞肝胆气机，致肺气宣降失司，亦可致咳；若痰热互结，可咳黄痰，痰阻气道，发为咳嗽，咳嗽则肺气失于肃降，致肝气失于调畅，人体气机失调，故咳嗽加剧；若湿热与糟粕互结，可大便干结，大肠不能传送糟粕，传导失司，肺与大肠相表里，腑气不通，影响肺的宣降，亦可致咳，肺失肃降，木火反侮金，可致痉咳。

2 川南地区小儿咳嗽之辨证论治

2.1 论“循肝经抑肝木息肝风”治咳肺为娇脏，易受邪袭，肺体清虚，不耐寒热，加之小儿具有肺常不足、腠理不固的生理特点，故六淫之邪常易从皮毛或口鼻犯肺而病。其中风邪是外感疾病的重要致病因素， 《临证指南医案·卷五》[4]载：“盖六气之中，唯风能全兼五气……盖因风能鼓荡此五气而伤人，故曰百病之长……”，说风为百病之长，能与寒、湿、暑、燥、热邪相兼侵犯人体致病。《素问·太阴阳明论》[1]曰：“伤于风者，上先受之”，是说风性轻扬开泄，易袭阳位，风寒、风热、风湿等从肌肤腠理侵犯人体，易袭人体上部，如头面、咽喉、皮肤等处，出现头痛、汗出、咽痒咳嗽等症。肺属金，肝属木，据五行相生相克，金克木，然外邪犯肺，肺气虚弱，小儿肝常有余，肝气有余，且《素问·五运行大论》[1]中说：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜，侮而乘之，己所胜，轻而侮之”，这可说明金虚木反侮之，木火刑金，可致肺失宣降进一步加重，故咳嗽剧烈。肝开窍于目，肝火上炎，则目赤，故咳时面红目赤。肝主筋，木火易生风，风性主动，致筋挛急，发为痉咳。内风、外风相互引动，肝肺两脏风热为患，进一步加重咳嗽，故呈阵发性刺激性的剧烈干咳。此咳予何法以治？此病为在肝经，肝经火盛，则需清泻肝经火热，清火热时，加入肝经之药，引诸药达肝经，以循肝经以泻肝火，肝火得清，则肺金得复，咳嗽方愈。肝与胆相表里，因而也可从胆经入手，清胆经火热，以清泻肝经火热治咳。此外木火生风，经脉挛急，内外风相互引动，则一需息风止痉，以解经脉痉挛；二需祛风解表，以去除外因，以防其引动肝风，内外风兼治，标本兼治。

2.2 论“疏肝气降肺气清肺火”治咳木性升发条达，金性沉降肃降，木在左，金在右，左升右降，肝肺两脏主人体气机之升降。《格致余论·阳有余阴不足论》[5]：“司疏泄者肝也。”是说肝主疏泄，其中心环节是肝能调畅全身气机，而肺司呼吸的根本条件是气机调畅，故肝失疏泄时，气机失调，影响肺司呼吸，肺失宣降，则咳嗽。当外邪犯肺时，因小儿“肝常有余”“肺常不足”的特点，肝气有余，气有余便是火，故肝经火热，肝火亢盛，肝升太过，则肺降不及，肺失宣降，故咳嗽。火易炎上，肝火上犯，火易生风，风火犯喉，则呈刺激性咳嗽、咽喉肿痛。泸州川南地区多湿热，湿热熏蒸肝胆，肝经湿热，加之小儿肝火旺盛，肝火犯肺，致肺中火盛，炼液为痰，痰火互结，痰火犯肺，肺开窍于鼻咽，故鼻息热、咽红肿。痰火内舍于肺，阻碍气道，影响肺气宣发，肺失宣降，发为咳嗽。久居湿热之地，素体湿热，与肺中痰火相互引动，故痰热盛，加之肺失宣降，肺气不能布散津液，集聚为痰，则咳黄痰。治则应疏肝气、降肺气、清肺中伏火、化痰。疏肝以制约肝升太过，降肺气使肺复宣降，金强盛则可制约木，疏肝气使肝肺两脏升降协调，气机调畅，则左升右降，升降相因，肺气宣降恢复，故可除喘定嗽。咳黄痰则予以清热化痰，同时入肺经泻肺中伏火，使肺中津液免于肺火煎熬，杜绝痰热滋生之源，标本兼治，痰热之邪得除，则气道通畅，肺气宣降协调，故咳嗽自止，肝肺升降相因，肺复宣降则肺气有余，则可制约肝气，以间接调畅肝气，恢复肝升肺降，气机调畅，咳嗽自止。

2.3 论“抑肝木扶脾土畅大肠”治咳泸州地属川南地区多湿热，脾喜燥恶湿，湿热困遏脾气，致脾气虚弱，加之小儿“肝常有余”“脾常不足”的特点，据五行相克，木克土，脾气愈虚，脾失健运，脾不升清，然脾胃升降相因，因而影响胃降浊。《素问·阴阳应象大论》[1]中指出：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀”，说的是脾不升清，胃不降浊，则临床出现便溏、腹胀。肝主疏泄，脾胃为气机枢纽，脾胃升降失司，气机升降失调，肝气疏泄失司，加之湿热熏蒸肝胆，进一步加重肝失疏泄，加重气机失调，致肺失宣降，发为咳嗽，且《素问·咳论》[1]中指出：“脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出”，说脾咳临床可出现咳甚呕吐。小儿体属“纯阳”“稚阴”，具有易寒易热的病例特点，表寒未及时疏解，迅速入里化热，加之久居泸州湿热之地，小儿素体湿热，内外引动，故湿热盛。若湿热与糟粕互结，大便燥结，大便难行，腑气不通，加之胃气不降，影响大肠传导，传导失司，加重大肠腑气不通，故出现大便燥结、腹胀。肺与大肠相表里，大肠腑气不通，影响肺气宣降，则发为咳嗽。肝主疏泄，大肠腑气不通，加之湿热阻滞气机，影响肝气疏泄，气机不畅，肺失宣降，加重咳嗽。据五行相生相克，土生金，金克木，故予培土生金，佐金平木。扶脾土，降胃气，脾升胃降，升降相因，则脾运复健，故腹胀得消。脾为生气之源，肺为主气之枢，培土生金，肺气得以补充，肺金制约肝木，则肝肺升降协调，肺气宣发肃降正常，咳嗽自止。肝肺两脏主人体气机之升降，左升右降，故予抑肝木、降肺气，肺气肃降，助大肠传导，故大便通畅，腑气得通，反助肺气肃降，肺复宣降，以反助肝气调畅，则肝肺升降协调，肺气宣降协调，咳嗽自止。此外，素体湿热，予以燥湿健脾、清泻肝胆湿热，以标本兼治。

2.4 论“清湿热敛肺气调阴阳”治咳泸州川南地区，湿热之地，湿热熏蒸肝胆，肝经湿热，湿热犯肺，证型总属湿热内盛，则需清热燥湿。《温病条辨·上焦篇》[6]中指出：“其性氤氲黏腻……故难速已”，说湿邪缠绵，病情缠绵难愈，故湿热之邪久居机体，正邪交争，正气耗伤，肺气虚耗，致卫外不固，开合失司，肺气宣降失司，故出现咳嗽。肺气虚耗，土生金，子病及母，影响脾气，脾失健运，运化失职，则饮食难化，阻滞中焦气机，脾胃升降失司，故便溏、腹胀、呕吐。饮食积于中焦日久，则可进一步损伤脾气，脾气受损，脾胃升降失司，则影响机体气机调畅，气机失调，则肺气宣降亦受影响，肺失宣降，故咳嗽难愈。脾乃气血生化之源，脾胃受损，不能充养肺气，加之湿热之邪缠绵，肺气持续耗损，故肺气难复，肺脾两脏气虚，病久难愈，则咳嗽不已。肺气虚损，不能输布水津，聚湿生痰，且素体湿热盛，则咯痰。小儿肝气有余，则肺气虚耗之时，肝气犯肺，致成肝咳，肝咳为内伤咳嗽，内伤咳嗽病及脏腑，病位深，病难愈，故咳嗽日久，进一步加重肺气耗散，致成虚咳，则咳嗽难愈。小儿外感风邪，风性疏泄，致卫气失固，加之肺气虚耗，卫气不足，进一步加重卫气失固而不能固护营阴，营阴不能内守而外泄，卫强营弱，营卫失调，阴阳失衡，然人体是一个阴阳平衡的整体，阴阳失衡，则机体患病。治则敛肺气、清湿热、调阴阳。收敛肺气以养肺气，以使正气渐复，咳嗽渐愈。养正气时，加以祛邪气，去除病因，以使肺气不致继续耗损，助肺气以复，故同时予以清热化湿之法，以标本兼治。此外治疗咳嗽时，不仅需注意驱邪以复卫气，而且需注意养护营阴，故可在诸阳药中配伍入阴分的药，以使方药阴阳平衡，调机体阴阳平衡，营卫调和，病方自愈。

3 清热平肝方组成及方义

清热平肝方的组成：茵陈15 g，大青叶10 g，青黛3 g，蒲公英6 g，炒葶苈子15 g，炒紫苏子10 g，炒莱菔子20 g，菊花6 g，全蝎3.5 g，青蒿12 g，蜜百部15 g，白果仁10 g，板蓝根15 g，蜜桑白皮15 g，玄参15 g，炒苍耳子6 g，酒黄芩5 g，射干10 g，贯众6 g。上述药物以水煎煮2次，药液混匀，一日3次，2日一剂。方中君以苦寒茵陈其用有二：一者入肝胆经清肝胆湿热，以解肝经湿郁之困，抑木火；二者入脾胃经燥湿健脾，以解脾湿之困，复脾胃升降。青黛、野菊花既能泻火平肝以抑木火，又能合蒲公英、青蒿、贯众入肝经助君药清肝胆火热，桑白皮一能清肺中伏火，二能配以炒葶苈子、射干共奏泻肺平喘之功，大青叶、板蓝根、射干解毒利咽，黄芩入肺、脾、胆经清热燥湿，共为臣药。紫苏子、莱菔子、百部相须为用，以降肺气，复肺气宣降，制约肝气，以复左升右降，复气机调畅，其中莱菔子能入胃经降胃气，复脾胃升降，紫苏子能润肠通便，通腑气，百部能润肺治咳；炒苍耳子散寒解表、宣通鼻窍，白果仁敛肺定喘，玄参入营血清阴分热，在诸阳药中配伍阴药，使方剂阴阳平衡，为佐助之用。使以全蝎取其一引诸药入肝经，取其二单用尤善息肝风，合苍耳子、大青叶、绵马贯众祛外风。诸药合用，共奏清肝泻肺，宣降肺气，培土生金之功，使肺气宣降协调，肝肺左升右降，人体气机调畅，咳嗽自止。

4 典型医案

患儿，张某某，女，6岁。初诊时间为2019年1月18日。患儿因受凉出现咳嗽，呈阵发性，咳黄痰，咳嗽持续10余天，发热1天，咳时面红目赤，舌红，苔黄微腻，脉数。处方：茵陈15 g，大青叶10 g，青黛3 g，蒲公英6 g，炒葶苈子15 g，炒紫苏子10 g，炒莱菔子20 g，菊花6 g，全蝎3.5 g，青蒿12 g， 蜜百部15 g，白果仁10 g，板蓝根15 g，蜜桑白皮15 g，玄参15 g，炒苍耳子6 g，酒黄芩5 g，射干10 g，贯众6 g。水煎服，一日3次，2日一剂，服2剂。2019年1月21日复诊，患儿咳嗽明显缓解，咳少量白痰，前方去全蝎、青蒿、菊花，加山银花6 g，连翘6 g，防风6 g。继续2剂，随访，病情治愈。

按：小儿腠理疏松，风寒侵犯机体，肺失宣降，故咳嗽；且小儿肝常有余，肺常不足，木火刑金，故咳嗽呈阵发性，加之患儿长期居于泸州湿热之地，素体湿热，故咯黄痰，舌红，苔黄微腻，脉数。证属肝火犯肺，湿热咳嗽，予自拟清热平肝方的取得显著疗效，患儿咳嗽日久，腠理疏松，故复诊时减清肝火祛肝风之药，加祛外风固腠理之药。

5 结语

清热平肝方全方中，针对泸州地处川南为湿热之地的地理特点治疗，乃因地制宜；针对小儿“肝常有余”“脾常不足”“肺常不足”的生理特点治疗，乃因人制宜，全方辨证施治，以清肝经湿热、泻肝胆火热。在临床运用中，杜渊教授主张五脏一体观，从整体出发，四诊合参，辨证施治，治病求本，随症加减，灵活运用，方可在临床中准确运用本方，取得显著疗效。