温病学的形成及温病的概述

2020-03-04王宏蔚吴智兵

光明中医 2020年20期

王宏蔚吴智兵

1 温病学的形成与发展

温病学是中医学的重要组成部分，经历了约2000年的发展历史及历代医家的努力，终于自成体系。温病学在发展形成的历史过程中大体可分为四个阶段，分别为：萌芽阶段、成长阶段、形成阶段以及发展阶段。

1.1 萌芽阶段此阶段为战国至隋唐时期，在此期间，关于温病论述的著作主要有《黄帝内经》《难经》及《伤寒杂病论》。温病之名最早见于《黄帝内经》，在《素问·生气通天论》中提到：“冬伤于寒，春必病温”；在《素问·热论》中亦提到：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”；在《素问·六元正纪大论》中则提到：“初之气，地气迁，气乃大温，草乃早荣，民乃厉，温病乃作，身热头痛呕吐，肌腠疮疡”[1]。《黄帝内经》认为：温病因冬日受寒，邪气内藏，至春夏而发病。此为后世伏邪温病学说提供了理论依据。《黄帝内经》为温病病因作了相应的论述，为温病萌芽之始。在《难经·五十八难》中提到：“伤寒有五：有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。其所苦各不同。”[2]在《难经》里，伤寒有广义及狭义之分，广义的伤寒包含了如今所说的温病。从该条文可以看出，《难经》认为温病的病因也是因冬日受寒，内藏至春而发病。在《伤寒杂病论》中提到：“中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”另在《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》中提到：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”[3]此两条条文论及了温病的病因、症状，亦认为温病属于伤寒的范畴。在此时期，虽对温病的病名、病因、症状作了相关的论述，但治则治法尚未具体明确，温病仍未脱离伤寒的范畴，易与伤寒混为一谈，未形成自己的理论体系，处于萌芽阶段。

1.2 成长阶段此阶段为宋金元时期，在此期间，医家们认识到温病乃不同于伤寒的一类疾病。庞安时在《伤寒总病论》中指出：“风温、湿温等温病，误作伤寒发汗者，十死无一生。”[4]由此可看出庞氏已认识到温病治法不同于伤寒，不可误汗。金元四大家之一刘完素提出“火热论”，认为“怫热郁结”为温热病的主要病机，需用寒凉之药清解，创制了防风通圣散、双解散、六一散等治疗温病的方剂，拓展了温病的治疗手段，为后世温病治疗学的发展起到了奠基的作用。故后世有“伤寒宗仲景，热病崇河间”之说。元末明初医家王履在《医经溯洄集》一书中指出：“温病不得混称伤寒。”强调了温病与伤寒不同，不能混为一谈。其后他又指出：“温病、热病，后发于天令暄热之时，火郁自内而达于外，郁其腠理，无寒在表，故非辛凉或苦寒或酸苦之剂不足以解之。”[5]阐明了温病的病机乃“火郁自内而达于外”。从病机及治法上论述了温病不同于伤寒，主张温病从伤寒体系脱离出来，为温病理论体系的形成提供了理论基础。故清代医家吴瑭评价王氏时说到“至王安道，始能脱却伤寒，辨证温病”[6]。在此时期，医家们认识到温病不得与伤寒混为一谈，提出了不同的病机及寒凉治法，但因对伤寒、温病辨别的论述较少，尚不能形成理论体系，处于成长阶段。

1.3 形成阶段此阶段为明清时期，在此期间，涌出大批优秀的温病医家，他们继承先贤有关温病的理论及经验，再结合自身的实践经验及体会，对温病学的病因病机、治则治法、辨证体系进行论述，对温病学进行完善，终使温病自成体系。明代吴又可著《温疫论》是我国医学史上第一部温病学专著，其在书中明确指出温疫是由感受天地间的“异气”而起病：“夫温疫之为病，非风，非寒，非暑，非湿，乃天地间别有一种异气所感。”并指出“异气”不同于平时的六淫邪气：“伤寒与中暑，感天地之常气；疫者，感天地之疠气。”[7]吴氏认为温疫的感染途径是“从口鼻而入”，具有强烈的传染性及流行性，人群无论老少强弱皆易感，与现代的传染病认识一致。其针对温疫而创立的达原饮开达膜原、辟秽化浊，为后世治温疫之常用方。清代叶天士所著的《温热论》是温病学理论的奠基之作，其在书中指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”对温病的发生及感邪途径作出了描述。叶氏还强调了伤寒与温病的治法大为不同：“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也”。叶氏创立卫气营血辨证理论体系，阐述了温病的发展规律：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”[8]，使温病从伤寒中脱离而出，自成体系。薛雪著《湿热病篇》对外感湿热病的病因病机、治则治法及用药特点作了详细系统的论述，对湿热类温病的辨证论治具有重要的指导作用。吴瑭所著的《温病条辨》，提出三焦辨证理论体系，继承《黄帝内经》《伤寒论》《温热论》等经典之作思想，总结出治疗温病的理法方药，使温病的辨证论治体系趋于完善，是温病学的集大成之作，并创立了桑菊饮、银翘散、清营汤、三仁汤等治疗温病的常用方剂，对后世温病的进一步发展影响甚广。王孟英以“轩岐仲景之文为经，叶薛诸家之辩为纬”著成《温热经纬》一书，其中收录了大量古代医家关于温病的著述，具有重要的文献研究价值，并且附上其对先贤之论的独特见解，对温病的辨证论治体系进行完善。在此时期，医家们已将温病与伤寒区分开来，形成了卫气营血、三焦辨证等辨证理论体系，并提出了不同于伤寒的治则治法，制定了桑菊饮、银翘散等治疗温病的常用方剂，自此，温病学终于脱离伤寒，自成一派。

1.4 发展阶段此阶段为温病学体系形成后至今，在此期间，温病学理论得到了进一步的发展。清末民初医家张锡纯，因受时代思潮的影响，萌发了“衷中参西”的思想，著成《医学衷中参西录》，与西医取长补短，以古为新用，其创制的石膏阿司匹林方取石膏清热之力和阿司匹林发散之力治疗外感热病，体现了他“衷中参西”的学术思想；还有名医丁甘仁、何廉臣等，在总结前人的学术思想上进行发挥，记录医案，立法处方，随证变通，对后人影响颇大；岭南名医刘仕昌，对岭南温病的病因病机、症状特点作了总结，对岭南温病学的发展做出了卓越的贡献；2003年非典型肺炎流行期间，在刘老的指导下，温病学专家运用温病学理论早期介入“非典”的救治工作，在对抗“非典”的工作中取得了骄人的成绩。在此时期，医家们接受新时代传入的思想，与西医取长补短，衷中参西，结合前人的医治心得，为温病学添加了新内容，拓展了温病学的应用范围，对温病学的发展起到了极大的促进作用。

2 温病的定义及特点

在中国中医药出版社“十二五”规划教材《温病学》里，温病的定义为：温病是由温邪引起的以发热为主症，具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类外感急性热病[9]。常见的温邪包括风热邪气、暑热邪气、湿热邪气、暑湿邪气、温热邪气、燥热邪气、疠气、温毒等。不同的致病因素可导致不同的温病发生，如风温、暑温、湿温、暑湿、秋燥、春温、温毒、温疫等。温病的类型繁多，可根据其是否夹湿，将其大体分为两大类，即有热无湿的温热类温病及湿热兼有的湿热类疾病。其中温热类疾病包括：风温、暑温、秋燥、春温、温毒、温疫等，温毒又可分为大头瘟、烂喉痧等，温疫又可分为温热疫、暑热疫等；湿热类疾病包括：湿温、暑湿、湿热疫、伏暑等。温热类疾病起病较急，热象明显，易耗伤阴津，传变较快，变化较多，病程较短，以清热祛邪为治法；湿热类疾病具有湿和热两重属性的特点，起病较缓，病程较长，病势缠绵易复发，亦可耗伤阴津，以清热祛湿为治法。温病根据其发病时的病症特点是否符合时令邪气的致病特点，可分为新感温病和伏气温病两大类。感邪后即时发病，从表而发的属新感温病，病初起时多见表热证，病势由表入里，如风温、暑温、秋燥等；感邪后病邪伏藏于肌腠，过时而发，病从里而发的属伏气温病，病初起时以里热证为主，病邪可由里透外，亦可内陷深入，发病特点与时令邪气致病特点所不同，如伏暑、春温等。

3 温病的治疗

温病的辨证体系主要有卫气营血辨证和三焦辨证。卫气营血辨证方法由清代名医叶天士提出，其在《温热论》中指出：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”而三焦辨证方法则由另一名清代医家吴鞠通所提出，其根据脏腑所属部位及其属性特点分为上、中、下三焦。根据其创立的卫气营血辨证方法，叶天士在《温热论》中提出的治疗原则是：“在卫汗之可也，到气方可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”[10]其根据病邪在气血的不同部位而拟定不同的治法，如邪在卫分，辛凉发汗即可；邪在气分，治宜辛寒清气；邪在营分，尚可使用清热透解法，引邪外出；邪在血分，则需清热凉血。根据三焦辨证方法，吴氏亦确立了其治疗大法：“治上焦如羽(非轻不举)；治中焦如衡(非平不安)；治下焦如权(非重不沉)。”[11]即治疗上焦温病时使用轻清之药轻宣上焦邪热；治疗中焦温病时使用平和之药平衡中焦气机，用药不可偏倚；治疗下焦温病时使用重沉咸寒之药填补肝肾耗伤之阴津。上述提到的治疗之法主要针对祛除温邪，但随着感邪后温邪在人体内与正气相争，易耗伤正气，且病邪的温热性质易耗伤阴津，故治疗温病时特别是温病后期时须在祛除温邪的基础上重视养阴扶正。

4 各类温病的概述

4.1 风温风温是一类常见于冬春两季的急性外感热病。其致病因素是风热病邪，具有发病急、传遍较快等特点。其发病初起以肺卫表热证为主要特点，如发热、恶风寒、咳嗽、微口渴等。正如陈平伯在其风温专著《外感温病篇》中所云：“风温为病，春月与冬月居多，或恶风或不恶风，必身热，咳嗽，烦渴。”[12]因本病为感受风热病邪而起，故治疗原则以辛凉解表、祛风清热为主，常用的方剂如桑菊饮、银翘散、麻杏石甘汤等。

4.2 春温春温是温热病邪内伏、从里而发的急性热病。其多发于春冬之季，具有热盛、发病急、病情较重等特点，发病之初即见里热证候，见发热、烦渴、舌红苔黄，甚至神昏、痉厥等症状。其致病因素为温热病邪，为冬季感受邪气，郁而发热，至春感新邪而发病，属于伏邪温病。正如《黄帝内经》所云：“冬伤于寒，春必病温。”亦如宋代医家郭雍在《仲景伤寒补亡论》中所云：“冬伤于寒，至春发者，谓之温病。”[13]春温以里热盛为主要特点，故治疗原则以清泄里热为主，因其易耗伤津液，故病至后期须顾护阴液，养阴生津。春温的常用方剂有黄芩汤、栀子豉汤、白虎汤等。

4.3 暑温暑温是感受夏暑之季的暑热病邪而引起的一种急性热病，以阳明热盛、发病急骤为特点，见发热汗多、烦渴、脉洪大等热盛症状。古代将暑温归类于暑病，直到清代才将其独立命名。清代名医吴鞠通在《温病条辨》中云：“暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也。”[14]本病多发于夏暑之季，以炎热、发病急骤、传变迅速、易耗伤津液为特点，见高热、汗多、烦渴、面赤、脉洪大等症状。因本病为感受炎热之暑热病邪致病，故其治疗原则为清暑泄热；因其炎热性质易灼伤阴液，故治病之时须顾护津液。暑温的常用方剂有白虎汤、犀角地黄汤、清营汤等。

4.4 秋燥秋燥是秋天季节感受燥热病邪所致的外感热病。古人认为秋燥分为温燥和凉燥，因凉燥不属于温病范畴，故此处所论述的秋燥为温燥。燥热病邪致病具有津液干燥的表现，常见口、鼻、唇、咽等处干燥少津。正如金元时期的“寒凉派”代表医家刘完素在《素问玄机原病式·燥类》中所云：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”[15]因其致病最易伤津，故治疗原则以清热滋润为主，常用的治燥方剂如清燥救肺汤、沙参麦冬汤、玉女煎等。

4.5 湿温湿温是好发于夏秋多雨潮湿时节，人体感受湿热病邪而引起的急性外感热病。湿热病邪致病，既具有湿邪致病的特点，又具有热邪致病的特点。因湿为阴邪，其性重浊黏腻，与热相合，胶着难解，故湿热病邪致病起病较缓，传变较慢，病势缠绵，病程较长。湿热病邪致病主要表现为身热不扬，头重如裹，身体酸重，胸闷纳差，舌苔白腻，脉濡缓等症状。《难经·五十八难》中首记湿温病名，但该书将其归类于伤寒，直到清代医家薛生白在《湿热病篇》中才将其分类出来。本病是湿热相交，郁蒸为患，治病时须分辨湿热偏盛程度，若湿邪为重，以芳香化湿，佐以清热为治法，常用方剂如藿朴夏苓汤、三仁汤等；若热邪偏重，则以清泄里热，兼以化湿为治法，常用方剂如白虎加苍术汤、犀角地黄汤等；若湿热并重，则以辛开苦降、清热化湿为治法，常用方剂如甘露消毒丹、王氏连朴饮等。

4.6 暑湿暑湿是好发于夏末秋初，由暑湿病邪引起的急性外感热病。夏季气候炎热，雨季较多，天暑与地湿相合，乃生暑湿病邪。正如清代名医叶天士在《幼科要略》中所云：“暑必兼湿。”[16]暑湿病邪致病与湿热病邪致病相似，但炎热性质较其更重。其具有起病急骤、传变迅速、病势缠绵的特点，表现为发热、烦闷、头身困重、脘痞纳差等症状，其治疗时以清暑化湿为治法，常用方剂如藿香正气散、枳实导滞汤、三石汤等；治病后期须注意益气养阴。

4.7 伏暑伏暑是夏季感受暑湿病邪，不即发病，伏藏于体内皮肤腠理间，至秋冬季节而发的急性热病。本病具有发病急骤、病情较重、病势缠绵的特点。其致病因素与暑湿一样，均为暑湿病邪，但暑湿为感邪即发，而伏暑为夏季感邪后于秋冬发病。正如清代医家吴鞠通在《温病条辨》中所云：“长夏受暑，过夏而发者，名曰伏暑。”[17]其表现为高热、烦渴、纳差脘痞、大便黏腻不爽、苔腻等症状。其治疗须辨别暑与湿孰多孰少，总的治疗原则为清暑化湿，常用的方剂如银翘散合三仁汤、黄连香薷饮、蒿芩清胆汤、枳实导滞汤等。

4.8 温毒温毒是由温热时毒引起的具有肿毒性质的一类急性外感热病，包括大头瘟、烂喉痧、痄腮等疾病。其致病因素为温热时毒，既具有六淫邪气的致病特点，又具有邪毒攻冲走窜、壅滞发肿的特点，故其除了具有一般外感热病如发热等临床症状外，还具有局部红肿疼痛，甚至溃破流脓、发斑出疹等临床表现。其治疗原则为清热解毒，常用的方剂如普济消毒饮、三黄二香散、余氏清心凉膈散等。

4.9 温疫温疫又称瘟疫，是指感受疫疠之气所引起的具有传染性质的一类急性外感热病，主要包括湿热疫和暑燥疫。明末医家吴又可著有我国第一部论述温疫的专著《温疫论》，主要论述了湿热疫，创制了达原饮等方剂；清代医家余师愚著有《疫疹一得》，主要论述了暑燥疫，创制了清瘟败毒饮等方剂。疠气致病，具有发病急剧，病情险恶，传染性强，可引起大流行的特点，常表现为高热、头身痛、吐泻、起斑出疹、乏力、出血、苔白腻等症状，治疗原则以清解疫毒为治法，常用方剂如达原饮、清瘟败毒饮、甘露消毒丹等。

4.10 温疟温疟是指感受温热疟邪所致的外感热病。其致病缘由为人体素有伏热，复感疟邪。温疟在古籍中既见于疟疾，亦见于温疫，说明其具有发作有时、传染性强的特点。温疟致病常见发热寒战，骨节疼痛，烦渴，干呕，发作来去有时，舌红等临床表现。东汉医家张仲景在《伤寒杂病论》中指出：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”[18]其治疗原则以驱邪截疟为治法，常用的方剂如白虎加桂枝汤、柴胡截疟饮等。

4.11 冬温冬温是指人体在冬季感受非时之暖(即冬应寒而反温)而发生的热性病。其致病特点和传变规律与风温相似，故亦有医家将其归于风温一类(即冬季感受风温之邪者)。其初起见发热恶寒、头痛、咳嗽、鼻塞流涕等肺卫表证，治疗原则以辛凉疏表为治法，常用的方剂如桑菊饮、银翘散等。本病虽属新感温病，但与人体正气虚弱、腠理不实相关，故治疗时须于辛凉解表药中加用益气固表之药以作调和。