黄莺教授自拟大消风散治疗瘙痒性皮肤病经验

肖 蕊 黄 莺 赵攀枚 蒲雪连

瘙痒是一种激发搔抓欲望的不愉快的主观感受，为临床上多种皮肤病的常见症状，常影响患者的情绪及睡眠。目前西医学对瘙痒发病机制的认识尚不确切，普遍认为与多种内源性致痒物质释放、瘙痒信号神经通路敏化、调节功能失调等有关，且受多种外源性刺激如湿温度、搔抓、洗浴、感染等影响。瘙痒可分为以下几类：皮肤源性瘙痒，如荨麻疹、湿疹等；系统性瘙痒，如肾衰竭、糖尿病等；神经源性瘙痒；精神障碍性瘙痒；混合性瘙痒及其他类型瘙痒等。治疗通常采用抗过敏药、抗组胺药、静脉封闭甚至神经阻滞等，存在一定的局限性，临床疗效不甚满意。

中医学辨证论治瘙痒，认为风、湿、热、虫、毒、虚、瘀等皆可致痒。病因病机与外感六淫、饮食不节、情志失调、精血亏虚等有关。黄教授在“无风不作痒”“痒必夹风”的指导下经多年临床经验总结组成大消风散，见效颇多。笔者有幸侍诊师侧，多有获益，现将其运用自拟大消风散治疗瘙痒性皮肤病的临床经验总结如下，以飨读者。

1 无风不作痒

风有内外之分。外风不单指自然界的风，还包括很多吸入性过敏原，如吸入空气中的某些致敏物质如花粉、尘螨、真菌孢子、甲醛等[1]。《黄帝内经》云：“风邪客于肌中，则肌虚，真气发散，又挟寒搏皮肤，外发腠理，开毫毛，淫气妄行，则为痒也。”《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理……搏于皮肤之间，其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒。”《外科大成》提出“风盛则痒”。可见，腠理不密，风邪乘机搏击肌肤，肌表皮肉间气血不和，故发为痒。外风侵袭人体，肌表皮毛先受之。风性轻扬开泄，易袭阳位，外感风邪致病，发病部位多在头面及躯干；肌肤在表属阳，故易受风邪侵袭。“风性善行而数变”，风邪致病，发病迅速，病情变化快，病位游移不定，常泛发全身，如急性荨麻疹。“风为百病之长”，一年之中，四季皆有风。《临证指南医案》云：“盖六气之中惟风能全兼五气”，风邪易兼夹它邪合而为病，如风寒、风热、风湿，从而使瘙痒性皮肤病的病情更为复杂。

内风主要与血有关。肝主藏血，情志不遂易伤肝；脾主统血，饮食失宜则伤脾。肝脾受损，或血虚生风，或血热生风，或肝郁化火而生风。内风又分实风与虚风，实风多由虫邪化火伤阴生风或肝阳动风；虚风多由血虚化燥生风或阴虚生风。黄莺教授临床辨治瘙痒强调整体审察，既病防变，认为瘙痒性皮肤病的治疗应以祛风止痒为大法，但不只着眼于祛风，概清热活血可祛风，养阴生津可熄风，益气固表又可防风邪侵袭。

2 自拟大消风散

消风散出自陈实功《外科正宗》，具有疏风清热除湿之功，其方药组成为：当归、生地黄、防风、蝉蜕、知母、苦参、胡麻、荆芥、苍术、牛蒡子、石膏各一钱、甘草、木通各五分。《外科正宗》云:“治风湿浸淫血脉，致生疥疮，瘙痒不绝，及大人小儿风热瘾疹，遍身云片斑点，乍有乍无者，并效。”主治疥疮、瘾疹，现多用于治疗急性荨麻疹、湿疹、接触性皮炎、神经性皮炎等因风湿或风热所致者。黄莺教授自拟方“大消风散”取“消风散”祛风之义，“大”字非言其祛风之力更甚，实则言其更为“全面、整体”，因遣方用药更注重标本兼顾，扶正与祛邪共施。具体用药：忍冬藤30 g，连翘10 g，龙骨20 g，牡丹皮10 g，紫荆皮10 g，射干10 g，防风10 g，枸杞子15 g，女贞子15 g，黄精10 g，生黄芪30 g，合欢皮15 g。方中忍冬藤甘寒，清热解毒、养血疏风通络；连翘，形似心，散结、泻心火，《医学衷中参西录》言其“流通气血，治十二经血凝，为疮家要药……又为发表疹瘾要药”，可散诸经血凝气聚；防风、射干疏风清热，发散肌中风邪；牡丹皮辛苦微寒，凉血和血，泻血中伏火；紫荆皮活血解毒消肿，与牡丹皮配伍“以皮治皮”，又活血行气，血行则风自灭；龙骨重镇潜阳，安神止痒，“重可去怯”，引心阳下潜，使心有所安，神有所存，风有所倚；枸杞子、女贞子、黄精养血滋阴生津，风药之性多辛温香燥，易伤阴液，故在风药中佐入养阴润燥之品可调和诸药，且养血之品又可祛风；生黄芪一味，补三焦而充卫气，合防风有玉屏风散之义，益气固表实腠理，防邪入侵。“诸痛痒疮皆属于心”，心主神明，心神不宁、情绪不畅可引发“瘙痒-搔抓-瘙痒”的恶性循环。合欢皮“安五脏，和心志，令人欢乐无忧”，与龙骨配伍可宁心安神止痒。全方风药用之甚少，然无处不体现“祛风”之大义。临床运用中，可随证加减：风热盛者，可加桑白皮、地骨皮、刺蒺藜清肺热；夹湿者，可合四妙散清热除湿；血热盛者，丹参、生地黄、赤芍、鸡血藤等品可清热凉血；虫邪致痒，其痒尤甚，宜杀虫止痒，常用苦参、白鲜皮、地肤子、蛇床子、百部、仙鹤草等；阴伤较重者，可合增液汤养阴生津，亦可入芍药、甘草、乌梅、五倍子等酸甘化阴止痒；久病顽痒，瘙痒反复者，黄教授根据中医久病入络，多虚多瘀及“诸痛为实，诸痒为虚”的理论，提出补虚止痒及化瘀止痒之法[2]，血府逐瘀汤、大黄虫丸可养血活血。若兼见腹胀、大便不通，黄教授常入瓜蒌、薤白、桔梗等行肺气以通条气机，因肺主皮毛，与大肠相表里；若见睡眠欠佳、情绪烦躁，郁金、淡竹叶可清心除烦。

3 验案举隅

3.1 荨麻疹荨麻疹，中医称“瘾疹”“风疹块”“赤白游风”，是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应，通常在2～24 h内消退，但反复发生新的皮疹，可迁延数日至数月[3]。《金匮要略·水气病脉证并治》云:“风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒”，《金匮要略·中风历节病脉证并治》载:“邪气中经，则身痒而隐疹”， 均强调了风邪在瘾疹发病中的重要地位。急性荨麻疹证多属实，慢性荨麻疹证多属虚，然无论虚实，风邪是瘾疹病因病机的核心，故祛风止痒是治疗大法。

患者李某，男，28岁。因“全身泛发淡红色风团伴瘙痒1年”于2019年8月17日就诊。患者自诉1年前食海鲜后全身泛发淡红色风团，时起时消，伴瘙痒，经多方治疗未能得到有效缓解。查体可见四肢、躯干散在淡红色风团，高出皮肤，无丘疹、水疱、色素沉着斑，无鳞屑、糜烂、渗出等，划痕试验(+)，舌质淡，舌尖红，苔薄白微腻，脉弦滑。患者诉眠差，大便黏滞，结合患者病情及舌脉，诊为“慢性荨麻疹”，辨为风热蕴肤，兼夹湿邪。处方：忍冬藤30 g，连翘10 g，龙骨20 g，牡丹皮10 g，紫荆皮10 g，射干10 g，防风10 g，枸杞子15 g，女贞子15 g，黄精10 g，生黄芪30 g，合欢皮15 g，淡竹叶10 g，路路通10 g，大腹皮10 g。4剂，水煎服，一日半1剂。

按：黄教授认为皮肤划痕症常常提示气血不通，故入路路通理气通络，兼能利湿；风团多由风水生，大腹皮以皮治皮，行气利水；睡眠欠佳，舌尖红，淡竹叶清心除烦。8月24日二诊：瘙痒明显减轻，皮疹发作2～3 d 一次，睡眠改善，大便仍粘滞，舌脉较前变化不大，原方去路路通、大腹皮，加桔梗10 g宣肺利水，薏苡仁30 g，茯苓20 g，炒白术10 g，健脾除湿，继服4剂。8月31日三诊：风团约一周发作一次，大便改善，自觉口干，二诊方中去薏苡仁、茯苓，加太子参30 g益气养阴生津。4剂。9月6日四诊：风团未见发作，无明显瘙痒不适，嘱患者继续服用前方4 剂，注意劳逸结合，饮食均衡，坚持体育锻炼，增强机体免疫力以防复发。

3.2 面部糖皮质激素依赖性皮炎面部糖皮质激素依赖性皮炎是一种因面部长期外用糖皮质激素或使用添有糖皮质激素的护肤品所致的炎症性皮肤病。临床多表现为面部红斑，可见毛细血管扩张、丘疹，皮肤干燥、脱屑，自觉瘙痒、刺痛、灼热或肿胀感等，对外界理化刺激十分敏感。本病是近代随着糖皮质激素应用而产生的新病种，传统中医学并无记载。现代中医根据本病的病因和临床表现，大多把该病归为“中药毒”“火毒”“面疮”“疮疡”“痈疽”等范畴[4]。黄莺教授根据激素依赖性皮炎各个发病阶段的临床表现及病机的不同，将本病分为急性、亚急性和慢性3个时期，认为急性期多见风热毒邪蕴肤证，亚急性期以湿热毒蕴证为主，慢性期主要为阴虚内热证和血虚风燥证。

患者何某，女，41岁，因“面部红斑、灼热、干燥脱屑伴明显瘙痒1年余”于2019年3月13日初诊。详细询问患者病史，患者自诉常年至美容院进行皮肤护理，且长期使用美容院推荐的护肤产品，停用后面部出现上述症状，继续使用则好转，病程反复1年余。查体可见患者面颊部、额部红斑，可见明显毛细血管扩张，伴细小鳞屑，触之皮温稍高。自觉干燥，瘙痒明显。舌脉：舌边尖红，苔薄黄，脉弦细。四诊合参，辨证风热毒蕴伤阴。处方：忍冬藤30 g，连翘15 g，龙骨20 g，牡丹皮10 g，紫荆皮10 g，射干10 g，防风10 g，枸杞子 15 g，女贞子15 g，黄精10 g，生黄芪30 g，合欢皮15 g，丹参20 g，太子参30 g，炒蒺藜15 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g。4剂，水煎服，一日半1剂。1周后复诊，患者自觉瘙痒减轻，面部红斑灼热不适改善，于原方基础上去防风、太子参、丹参，加女贞子、墨旱莲益肾养阴，茯苓、炒白术健脾益气。继服6剂，患者病情得到有效控制，后患者长期门诊复诊，黄师在“无风不作痒”的指导下随证加减化裁，治疗有效后随访半年无复发。

按：糖皮质激素类药物，阴阳属性上属阳，易化燥化火。长期使用激素后，药毒侵入毛窍，郁而化热，热入血脉，可见红斑、灼热、瘙痒等不适；热毒内蕴，久之化燥伤阴耗血，阴血虚则皮毛失于濡润，出现皮肤干燥、脱屑、色素沉着等。本病患者红斑明显，是为血热盛，故入丹参清热凉血。热愈盛，阴伤愈重，太子参归肺、脾经，有益气健脾、生津润肺之效，每每于热证中加入此药，既护阴，又可防清热太过。蒺藜，别名刺蒺藜、白蒺藜，性微温、味辛苦，具有“平肝解郁、活血祛风、明目、止痒”等功效，既能疏风止痒，又能发挥透皮作用。桑白皮、地骨皮有“泻白散”之意，清泄肺中火热，又“取象比类，以皮治皮”。黄莺教授融汇中西，内服与外治相结合，治疗辅以中药外用冷湿敷。湿敷法，中医学称塌渍。《外科精义》言：“塌渍疮肿之法，宣通行表，发散邪气，使疮内消也。”另予自血和耳穴疗法提高机体免疫力。

3.3 湿疹湿疹是一种以丘疹、水疱、糜烂渗出、鳞屑、浸润肥厚等为主要表现的炎症性皮肤病，患者常自觉瘙痒明显。中医称本病为“湿疮”，病机多为内生湿热、外受风邪，治疗多以清热除湿为主。然除湿过甚，易耗伤人体阴液，而养阴药又多滋腻，日久易生湿邪，故黄莺教授多养阴与除湿交替应用或同时运用，以防除湿过度而伤阴，滋阴太过而生湿[5]。对于全身泛发、瘙痒严重的湿疹患者，黄教授认为除湿热之邪外，多兼夹风邪，故常用大消风散加减以清热养阴，疏风止痒。

患者陈某某，男，33岁，因“全身泛发红色丘疹、水疱伴瘙痒1个月余”2019年7月14日就诊。查体见患者全身泛发红色丘疹、水疱，部分融合，可见渗出，少量结痂，皮损以双下肢为主。自觉瘙痒明显，纳眠差，口苦口干，大便不畅。舌脉：舌质淡红，舌根部苔白腻，脉沉弦。四诊合参，辩为湿热蕴结、风邪外袭证，处方以大消风散去枸杞子、女贞子，加炒蒺藜15 g，大腹皮10 g，麸炒苍术10 g，薏苡仁30 g，余甘子9 g。4剂，水煎服，日1剂。1周后复诊：患者瘙痒减轻，水疱较前减少，睡眠改善，纳一般，舌淡红，苔薄白微腻，脉沉。上方去大腹皮、苍术，加炒白术10 g，枳壳10 g，健脾行气，继服10剂，2周后痊愈。

按：患者皮损以丘疹、水疱为主，湿热较盛，故去枸杞子、女贞子等滋阴之品，入健脾除湿利水之味。一味余甘子，甘酸涩凉，既能清热凉血，又可健胃生津。现代研究[6]表明余甘子在抗氧化、抗病原微生物、抗肿瘤以及调节肠胃功能和血液系统等方面均有较好的作用，黄教授常在临床中辨证应用此药。

3.4 老年性皮肤瘙痒症瘙痒症指无原发皮损而以瘙痒为主要表现的皮肤病，常因搔抓而继发引起抓痕、结痂、感染等。中医文献称为“痒症”“痒风”。老年性皮肤瘙痒症相当于中医学“风瘙痒”一病。《诸病源候论》指出: “风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与气血相搏，而俱往来于皮肤之间，邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。”黄教授认为老年人肝肾亏虚，精血日衰，血虚生风；肤失濡润，腠理不固，风邪乘虚外袭，内外风夹杂引发瘙痒。治疗上注重益气养阴，养血祛风。

患者朱某，男，76岁，因“全身皮肤瘙痒2个月余”于2019年11月19日初诊，患者自诉全身皮肤持续性瘙痒，影响睡眠，晨起口干，否认发病前用药史，否认糖尿病、肾病、甲状腺疾病病史。查体见皮肤干燥，肩背、四肢、胸腹部可见散在线状抓痕，大部分结痂，未见红斑、丘疹、水疱、风团、结节等皮损。舌红少苔，脉细数。辨证为血虚风燥证，治以养血润燥，清热祛风。处方大消风散合当归饮子加减：忍冬藤30 g，连翘15 g，龙骨20 g，牡丹皮10 g，紫荆皮10 g，射干10 g，防风10 g，刺蒺藜15 g，枸杞子15 g，女贞子15 g，墨旱莲20 g，生黄芪30 g，合欢皮15 g，淡竹叶10 g，当归10 g，生地黄15 g，鸡血藤30 g。1周后复诊，患者自觉瘙痒明显减轻，睡眠较前好转，舌红苔薄黄，脉数。于首诊方去牡丹皮、连翘，加知母20 g，黄柏10 g，清肾中虚火；青蒿10 g，鳖甲10 g，滋阴以透邪外出。10剂，水煎服，一日半1剂，2周后痊愈。

4 结语

瘙痒是皮肤科常见又难治的临床症状。黄莺教授紧扣“无风不作痒”理论，运用自拟大消风散加减治疗多种瘙痒性皮肤病均取得了满意的疗效。黄师认为皮肤病“虽发于外，实根于内”，治疗时一要注意整体审察，用药求和，切忌矫枉过正；二要内服与外治结合，“外治之理即内治之理，所异者法尔”，自血疗法、耳穴疗法、中药塌渍等中医外治法是中医治疗瘙痒性皮肤病的一大特色，要擅于运用；三要注意保护脾胃，顾护正气，提高机体免疫力，所谓“正气存内，邪不可干”。