剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊治进展

马媛，张广美

剖宫产瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是一种特殊类型的异位妊娠，是指有剖宫产手术史的孕妇，此次妊娠胚胎着床于前次剖宫产瘢痕处，如不及时诊治，可能造成大出血、子宫破裂等，严重威胁妇女生命健康。CSP的发病机制尚不清楚，由于缺乏大量的随机对照研究，国内外对于CSP的诊治尚无统一的标准和指南，本文就CSP的诊治进展进行讨论。

1 流行病学

Larsen和Solomon于1978年报道了首例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠病例，该患者既往剖宫产手术史，妊娠6周，因持续大量阴道出血和剧烈腹痛就诊，疑似诊断难免流产，剖腹手术见剖宫产瘢痕的隐窝内存在妊娠组织[1]。据报道CSP的发生率为1∶1 800～1∶2 226（0.04%～0.05%），剖宫产术后妇女中，CSP的发生率约为0.15%，占所有剖宫产术后发生异位妊娠患者的6.1%[2]。Rotas等[3]研究发现，52.0%的CSP患者发生在1次剖宫产后，36.0%的CSP患者经历了2次剖宫产，12.0%的CSP患者经历了2次以上的剖宫产，因此，剖宫产的次数与CSP发生率是否有关还有待研究。CSP的平均诊断孕周为（7.5±2.5）周，症状以阴道出血为主，不伴有腹痛。有剖宫产史的妇女行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）会增加CSP的风险[4]。随着我国“全面两孩”政策的放开以及经阴道超声检查技术的发展，CSP的诊断率也随之增加，人们对CSP的认识也更加深入[5]。CSP这一术语具有一定的误导性，因为广义的CSP可能发生在任何子宫肌层损伤之后，包括子宫肌瘤剔除术、手取胎盘术、刮宫术，甚至是IVF-ET[6]。

2 临床表现

CSP出现症状的时间不同，可在孕5～16周，平均诊断孕周为（7.5±2.5）周，CSP在妊娠早期无特异临床表现，约1/4～1/3的CSP患者无明显症状，常见临床表现为停经后不规则阴道出血和（或）腹痛[3]。临床上常被误诊为宫颈妊娠、难免流产或不全流产[3]。这3种疾病患者均有停经史，尿妊娠试验阳性或血人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-hCG）升高。宫颈妊娠是指妊娠囊着床于宫颈，超声检查常表现为宫颈管内可见妊娠囊或混合回声包块，彩色多普勒血流显像可见妊娠囊或包块与宫颈管肌壁间有血流信号，且在妊娠囊或包块与膀胱之间可见子宫肌层[2]。如宫内妊娠流产妊娠囊在下降过程中降至剖宫产瘢痕处，常伴有阴道出血和腹痛，不全流产表现曾有妊娠物排出，多普勒超声显示宫颈或子宫下段有妊娠囊，血流信号不丰富或无血流信号，流产后血β-hCG下降[2]。CSP的妊娠囊和膀胱之间只有有限的或没有子宫肌层，且宫颈管无妊娠囊。少数CSP患者可持续妊娠至中晚期，可发生剧烈腹痛伴阴道大量出血，甚至子宫破裂。

3 诊断

CSP为一个时限定义，仅限于妊娠小于12周的妊娠早期。超过12周的妊娠中期CSP应诊断为“宫内中孕、剖宫产术后瘢痕妊娠、胎盘植入”，妊娠中晚期的CSP应诊断为凶险性前置胎盘。

3.1 辅助检查 CSP超声检查的标准包括：①经阴道彩色超声检查提示宫腔及宫颈管内无妊娠囊；②妊娠囊位于前次剖宫产瘢痕处；③膀胱和妊娠囊之间的子宫肌层组织变薄或缺如；④前次剖宫产瘢痕处可见血流信号；⑤妊娠试验阳性[7]。三维超声具有多层面扫描及表面成像技术的特点，有助于辨认妊娠囊周围的滋养细胞结构、妊娠囊与膀胱之间的剩余子宫肌层厚度、胎芽是否存活，可以多角度清晰显示血流情况，有助于鉴别流产、宫颈妊娠和妊娠滋养细胞疾病等[8-9]。超声检查简单易行，并可动态监测妊娠囊变化情况及疗效，是早期诊断CSP的主要辅助检查手段[9]。虽然CSP的诊断可依靠超声检查，但超声检查容易受到诊断医生的认识、手法和技术水平的影响。此外，有些患者在未明确诊断前拒绝选择经阴道彩色超声，而经腹超声在鉴别CSP与流产或宫颈妊娠时，有时需要探头进行加压，这可能会导致或加重阴道出血，甚至可能导致妊娠囊及子宫破裂[3]。磁共振成像（MRI）无电离辐射且具有较高的软组织分辨率及多参数成像的优点，可通过多方位、多序列扫描来判断妊娠囊的位置，明确妊娠囊与子宫瘢痕的关系，子宫肌层的厚度、妊娠囊与子宫前壁及膀胱的关系、妊娠囊及宫腔出血情况[9]。除影像学检查外，宫腔镜、腹腔镜检查对CSP的诊断也具有重要意义，且可在诊断后进行治疗，组织病理学检查仍是诊断CSP的金标准。在Gonzalez等[10]的系统性回顾中，14.2%（107/751）的患者在初次诊断时被漏诊。明确CSP的诊断，减少误诊及漏诊对CSP患者的预后至关重要。

3.2 CSP的分型 2000年Vial等[11]根据妊娠囊的种植部位将CSP分为2种类型，Ⅰ型（内生型）是指妊娠囊向内向子宫颈峡部生长，而Ⅱ型（外生型）向外向膀胱和腹壁生长，这种分型方法仅根据妊娠囊的生长方向和植入瘢痕的程度进行区分，缺乏量化指标，指导意义较小，不利于临床操作。2016年专家共识对CSP分型提出新的看法，根据超声检查提示CSP的部位以及CSP与膀胱间的子宫肌层厚度将CSP分为3种类型，Ⅰ型及Ⅱ型的超声特点为：①CSP部分着床于前次剖宫产瘢痕处，妊娠囊的部分或大部分位于子宫腔内，少数甚至达宫底部；②妊娠囊被拉长明显变形，下端成锐角；③彩色多普勒血流成像（CDFI）提示剖宫产瘢痕处可见滋养层血流信号（低阻信号）；④妊娠囊与膀胱间的子宫肌层变薄，Ⅰ型厚度＞3 mm，Ⅱ型厚度≤3 mm。Ⅲ型CSP的超声特点为：①妊娠囊完全位于剖宫产瘢痕并向膀胱外突；②宫腔及宫颈管内无妊娠囊；③CDFI提示剖宫产瘢痕处可见滋养层血流信号（低阻信号）；④CSP与膀胱之间的子宫肌层明显变薄甚至缺如，厚度≤3 mm。此外，Ⅲ型CSP还包括一种特殊类型，即包块型，其超声特点为：①包块位于子宫下段瘢痕处，呈混合回声（呈囊实性或类实性），并向膀胱方向突起；②包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失；③CDFI提示包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号或无血流信号。这种类型的CSP常发生在流产后（如药物流产后或负压吸引术后），妊娠物残留于子宫瘢痕处合并出血[12]。已有超过30种不同的CSP治疗方法被报道，每种方法的成功率、并发症发生率和死亡率不同，取决于患者病情的稳定性和是否期待保留生育能力[10]。

4 治疗

CSP患者应早诊断，尽早终止妊娠并清除妊娠囊[12]。对于有剖宫产手术史的患者，确认妊娠后尽早行彩色超声检查，明确妊娠囊与剖宫产瘢痕的关系。目前CSP的治疗方案主要有期待治疗、药物治疗、子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）、手术治疗和多种方案联合治疗。

4.1 期待治疗 根据2016年专家共识，CSP患者不建议选择期待治疗[12]。但也有文献指出，对于强烈要求期待治疗的患者，建议符合以下几点：患者依从性良好且胚胎存活可能性小；Ⅰ型剖宫产瘢痕妊娠；症状轻微；β-hCG呈下降趋势[13-14]。CSP患者中有极少数有强烈要求继续妊娠的意愿，CSP期待治疗并发症发病率高，有研究显示，超过50%的CSP患者出现早产、子宫大出血、子宫破裂和远期不孕症等并发症，甚至需切除子宫[15-17]。因此，对于选择期待治疗的患者应告知其风险并签署知情同意书，并严密观察密切随访。如在诊断时无胎心搏动，期待治疗的结果会相对较好[16],如妊娠组织被吸收和（或）自行排出，可避免子宫破裂和出血危险。2.7%的孕产妇死亡与异位妊娠破裂有关，但关于输卵管异位妊娠破裂和CSP破裂等确切死亡率的数据有限[18]。已发表文献提供的数据显示，CSP增加了严重并发症如子宫破裂、子宫切除的发生率[16，19]。

4.2 药物治疗 可分为局部给药、全身给药和联合给药3种方式。甲氨蝶呤（methorexate，MTX）是目前CSP最常用的药物，其他药物包括氯化钾、吉非替尼、乙醇、高渗葡萄糖、垂体后叶素、米非司酮和天花粉蛋白结晶，但是相关的使用资料有限[13，16，20]。单独药物治疗CSP失败率较高（44%～91%），常需要联合其他的治疗方法，如手术治疗[16]。单独药物治疗主要适用于妊娠不足8周，无胎心搏动，血流动力学稳定，β-hCG小于5 000 mIU/mL，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层厚度大于2 mm，妊娠包块小于4 cm的CSP患者[10，16]。然而，由于缺乏如随机对照试验等高质量的研究，使得对比药物治疗的疗效变得困难[10，16]。

4.2.1 MTX 其可局部应用、全身应用或联合手术治疗。如CSP患者通过MTX治疗无效，则需要考虑联合其他治疗方案。Timor-Tritsch等[7]发表了多篇关于MTX使用的研究，并在2012年报道了26例病例的回顾性分析，MTX的给药方式包括局部给药和全身给药，其中19例患者治愈，然而需要22～177 d才完全康复。近年研究表明局部和全身应用MTX治疗CSP的成功率相似（50%～66%），且在剂量增加时成功率有所增加[6，10，15，21]。与增加MTX剂量相比较，局部和全身同时应用MTX并没有增加疗效[22]。MTX治疗CSP的并发症主要为子宫破裂大量出血，需外科介入甚至切除子宫[10，15，21，22]。妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层厚度大于2 mm和低水平的β-hCG可增加局部应用MTX治疗的成功率。β-hCG的临界值尚未确定，有文献提示，β-hCG的范围可低于5 000 mIU/mL[6，22]。MTX有多种作用机制，包括抑制二氢叶酸还原酶，因此可发生如脱发、肺炎、骨髓抑制和口腔炎等不良反应[12，23]。由于MTX副产物在肝脏、脂肪组织和红细胞中累积，严重者可能会发生肝硬化和肝纤维化，这些副产物在初次给药后可在组织中持续存在数周至数月，需要作为患者随访的一部分[23]。然而，这些不良反应的发生率很低，2012年发表的一篇文献表明，不需要对健康女性常规进行肝肾功能检查[7]。总之，孕周越小，血β-hCG水平越低，药物治疗的成功率越高[12]。目前达成的专家共识认为，药物治疗不作为CSP患者的首选方案，但可作为术前的辅助治疗，以减少术中出血及手术治疗后血β-hCG下降不理想或升高且不适合再次手术患者的后续治疗[12]。

4.2.2 其他药物 其他药物选择包括全身用MTX与吉非替尼联合，局部用乙醇、高渗葡萄糖、垂体后叶素、米非司酮和天花粉蛋白结晶[6，13，16，20]。由于缺乏这些药物对CSP治疗的有效性相关信息，因此其在CSP中的应用还有待确定。此外，大多数医生没有应用这些药物的经验。

4.3 UAE 其是指双侧选择性置管子宫动脉，然后向血管内注射聚乙烯醇或三丙烯凝胶颗粒，以达到完全阻断子宫血流的目的[24]。2016专家共识提出，UAE适用于Ⅱ型和Ⅲ型CSP、包块型CSP血供丰富患者的术前预处理以降低术中出血风险[12]。此外，UAE还可在动静脉畸形、CSP流产或病灶清除术中子宫大量出血时应用[14，20]。虽然UAE术后仍有妊娠可能，但其通常与妊娠并发症有关，如早产、胎儿畸形、流产和产后出血，对于希望保留生育能力的患者来说，并不作为首选[24]。由于失败率和并发症发生率较高，且对未来生育能力存在潜在不利影响，故单独应用UAE也不应作为CSP一线治疗方案。尽管通常来说UAE较为安全，但仍存在宫腔感染、坏死、卵巢功能衰竭、软组织损伤（凝胶颗粒被注入其他动脉）、性功能障碍以及对未来生育能力的不确定影响等风险[25]。因此，在行UAE术前需要向患者告知术后妊娠相关的潜在风险。

4.4 手术治疗 手术方式包括清宫术，经腹部、腹腔镜、宫腔镜或阴道入路直接切除CSP以及子宫切除术[16]。然而，外科医生的技术、患者的临床表现以及对未来生育能力的要求是选择手术方法时要考虑的重要因素[10，15-16，20]。CSP可能合并动静脉畸形，清宫术后也能继发动静脉畸形[7]，因此，在进行任何手术前都必须谨慎，出血严重的患者应进行进一步的影像学检查，并考虑降低介入放射学治疗的阈值[7]。总之，近年微创手术技术提高，且更加安全。然而，手术的固有风险仍然需要向患者交代，包括感染、出血、血栓形成、疼痛、麻醉并发症等[26]。

4.4.1 清宫术其操作简便，价格低廉且恢复快，可直接清除CSP妊娠囊，但由于CSP患者子宫肌层薄弱且收缩性差，盲目清宫容易导致子宫破裂及大出血，仅适用于孕周＜8周的Ⅰ型CSP患者。Ⅱ型及Ⅲ型CSP及孕周＞8周的Ⅰ型CSP行清宫术前多采用MTX和（或）UAE进行预处理，降低术中出血风险[12]。

4.4.2 宫腔镜手术宫腔镜可用于CSP患者单独或辅助医学治疗。宫腔镜治疗CSP的方式包括宫腔镜切除妊娠组织，药物治疗后清除妊娠囊，以及在妊娠囊内注射MTX或乙醇[10，15-16，20]。宫腔镜下CSP病灶切除适合Ⅰ型CSP，妊娠囊直径较小（＜3 cm），周围血流不丰富，血β-hCG较低的患者[10，27]。妊娠次数越少、剖宫产次数越少、孕周越小，宫腔镜切除CSP的成功率越高[20]。2016年，美国生殖医学学会（American Society for Reproductive Medicine）发表了1篇关于切除CSP的各种方法的综述，认为宫腔镜可以通过直接可视化或超声辅助来切除CSP。该文章描述了用电外科技术从子宫壁上切除CSP，成功率高且并发症少，认为这种方法对CSP是安全有效的[15]。

4.4.3 阴式手术目前临床上采用的剖宫产切口多选择在子宫下段，产后子宫复旧，CSP病灶位于子宫峡部的剖宫产瘢痕处，从解剖角度来说经宫颈阴道部与阴道前壁交界处切开进入子宫峡部距离最近，是治疗CSP的捷径。CSP的经阴道入路与阴式子宫切除术使用类似的技术，通过阴道切口切除CSP病灶随后切除并修复原有瘢痕[16]。然而，与腹式手术和腹腔镜手术相比较，这种方法应用最少。研究表明经阴道入路治疗CSP的并发症发生率最低，成功率大于90%[15-16，20]。有随机对照试验显示与子宫动脉栓塞或宫腔镜切除+MTX相比，阴式剖宫产瘢痕部位异位妊娠病灶清除术β-hCG下降更快[5]。阴式剖宫产瘢痕部位妊娠病灶清除术更适合未来想要生育的病情稳定的患者[15-16]。阴式手术操作空间小，要求术者具有较丰富的阴式手术经验，不适合用于孕周＞10周或包块直径大于6 cm的CSP患者，此外，阴式剖宫产瘢痕部位妊娠病灶清除术不完全可视化，有可能残留部分胚胎组织[12]。CSP经阴道入路与其他入路有相似的手术风险，包括感染、出血和周围组织器官损伤。然而，将阴道入路与腹腔镜或腹部入路进行CSP比较的数据很少。

4.4.4 腹腔镜手术腹腔镜子宫切开术切除CSP和先前的剖宫产瘢痕已有成功报道，这种方法最适合Ⅲ型CSP患者[10]。有研究表明，腹腔镜治疗CSP有97%的成功率，且β-hCG下降更快且无并发症[15-16]。此外，腹腔镜术后再次妊娠率较高且CSP复发率低[16]。腹腔镜手术可以直视妊娠囊和去除瘢痕，并且是微创的，因此其被推荐作为CSP治疗的主要方法之一[15]。腹腔镜手术的其他特有风险与套管针进入腹部有关，包括血管破裂或肠道穿孔、套管针部位感染、疝、气腹或特伦伯格体位引起的血流动力学状态改变[28]。随着腹腔镜技术的不断提高，更多的医生将腹腔镜手术作为治疗CSP的主要选择。

4.4.5 开腹手术将开腹手术作为CSP首选治疗方案的报道很少。开腹手术住院时间长、并发症发生率高、恢复慢，在病情紧急且无法实施腹腔镜手术时可选择开腹手术。

4.4.6 联合治疗许多研究表明，MTX可与其他干预措施联合使用，包括UAE、宫腔镜或腹腔镜切除剖宫产瘢痕妊娠病灶、清宫术[10，14-16，29]。MTX+UAE、MTX+宫腔镜或腹腔镜、MTX+清宫术的成功率均超过80%[10，15-16]，UAE术前有胎心与无胎心的CSP患者的术后出血量差异均无统计学意义[30]。这些治疗方案的并发症主要为出血，需子宫切除术或开腹手术[10]。此外，很多学者建议行UAE的同时向子宫动脉注射MTX等杀胚药物，而后再行清宫术，该方法与单独使用清宫术相比成功率更高，术中出血更少，住院时间更短[31]。许多研究报告了联合使用UAE与其他外科方法。据报道，UAE+清宫术有93.6%的成功率，与MTX+清宫术相比，β-hCG下降更快，并发症也更少[15，29]，根据患者治疗前后的血β-hCG水平可以帮助推断患者的预后，下降幅度越大，治疗效果越好，血β-hCG下降幅度小需警惕持续性异位妊娠可能[32]。还有研究表明，应用宫腔镜成功率会进一步提高[15]。但这些研究具有局限性，包括缺乏随机化且未评估对生育能力的影响，UAE结合其他手术方法更适用于未来不想生育的患者[10]。已有研究报道宫腔镜切除CSP病灶联合其他方法，包括UAE和MTX，其治疗CSP的成功率不同，与单纯宫腔镜相比，UAE与宫腔镜联合应用成功率高，并发症发生率低[15]。然而，MTX的加入似乎并没有增加整体的成功率，反而出血率稍高[16]。虽然宫腔镜联合其他手术方法比单纯宫腔镜效果更好，但这些方法应通过随机对照实验进行比较，以确定其总体有效性和安全性。

5 随访

CSP患者治疗后应定期随访，直至血β-hCG恢复正常，超声显示包块消失。CSP患者治愈半年后可再次妊娠，需告知患者再次妊娠风险。如无生育要求应避孕，可选择宫内节育器或口服避孕药。

6 结语和展望

治疗CSP的方法有很多，目前Ⅰ级证据还没有提出，以至于目前还没有具体的基于证据的指南。虽然目前对于CSP的最佳治疗方法还没有达成共识，但普遍认为治疗方法的选择应考虑符合患者目前的血流动力学状态、基于超声的妊娠部位、孕龄、对未来生育能力的期望、患者的依从性水平以及血β-hCG水平、胚胎是否存活以及外科医生的专业知识。目前，Ⅱ级证据支持清除CSP和前次剖宫产瘢痕（通过阴道、腹腔镜或开腹手术）是最佳方法，这些方法成功率高，并发症少。然而，由于缺乏足够的随机对照试验，需要继续研究来支持这些观点。此外，掌握剖宫产适应证，降低剖宫产率，重视剖宫产切口缝合技术，以减少CSP的发生。