人工流产群体现状及生殖健康教育

张琦，马秀华，王英

人工流产（induced abortion）是指因意外妊娠、疾病等原因而采取人工的方法终止妊娠，是女性避孕失败的补救方法。“健康中国行动”是新时代中国特色社会主义的基本战略，作为我国健康战略的主体人群，女性健康不仅是社会全面发展的基础，更是推动中华民族繁荣富强的重要因素之一。生殖健康是女性健康中的一部分，近年人工流产率依旧较高，人工流产具有双刃作用，既能调节生育，但同时也对女性的身心健康产生不良后果[1]。面对居高不下的人工流产率及重复人工流产率，本文将对女性人工流产的群体现状、影响因素、流产原因以及生殖健康教育等方面进行综述，本文所指人工流产方式包括药物及手术。

1 人工流产群体现状

人工流产作为女性非意愿妊娠的补救措施，已成为全球普遍现象[2]。研究显示，由于人口的快速增长，1990—1994年全世界每年人工流产的人数为5 040万例，2010—2014年为5 630万例，全球近25%的妊娠都以人工流产告终[3]。

随着我国人民生活发展水平的提高，生育政策的放宽，发达地区（如北京、上海）的人们在避孕方面多数采取易于获得的短效避孕方法，而这与世界卫生组织为降低人工流产风险而推广应用长效可逆避孕措施的倡导背道而驰，致使人工流产风险大大增加。回顾2005—2017年我国人工流产率［人工流产数/（人工流产数+活产数）×100］仍处于较高水平，2013—2015 年人工流产率分别为29.2%、38.7%、40.3%，呈现逐年上升趋势[4]。国家卫生健康委员会统计结果显示，近年来我国接受人工流产的女性平均每年达900多万人，其中低龄者、未育者所占比例更是突出，重复人工流产的比例也较高[5]。从我国人工流产群体的现状来看，人工流产率和重复人工流产率依旧较高。

2 人工流产行为的单因素分析汇总

非意愿妊娠率、人工流产率和重复人工流产率高与年龄、文化水平、职业、婚姻及生育史等社会人口学因素和是否同居、性伴侣数量、性生活时间、首次性生活年龄等个人生活规律因素密切相关。

2.1 年龄分布 美国研究发现，在所有接受人工流产的群体中，青少年所占比例最高，其中15岁以下和15～19岁的青少年人工流产比例分别为0.3%和10.4%，20～24岁和25～29岁的女性人工流产比例分别为32.2%和26.7%[6]。我国统计数据显示，在所有接受人工流产的群体中，15～20岁青少年群体2012—2015年人工流产比例分别为9.18%、12.03%、14.01%、15.11%，21～30岁女性群体2012—2015年人工流产比例分别为63.27%、69.96%、71.98%、72.98%，31～35岁女性群体2012—2015年人工流产比例分别为27.55%、18.01%、14.01%、11.91%，可以看出21～30岁的女性群体人工流产比例最多，而15～20岁的青少年群体人工流产比例呈现逐年上升趋势[7]。从年龄角度看，接受人工流产的群体已呈现低龄化发展趋势。

2.2 文化水平分布 吕英璞等[8]研究显示，学历为高中以下的群体接受人工流产的比例较高，学历为高中以下的育龄女性2010—2014年人工流产所占比例分别为55.67%、52.32%、53.76%、54.18%、54.08%。这与国外学者研究结果相似，在接受人工流产的群体中仅有45.6%接受过初等教育，这提示文化水平偏低人群是接受人工流产的高危群体[9]。但也有不同研究结果，陈文慧等[10]研究发现文化程度较高群体人工流产所占比例较多，这与各地区是否落实高效生殖健康教育有明显关系。目前在文化水平分布上来看，学历的高低与是否发生人工流产行为的高风险存在争议，由于当前缺乏适合不同文化程度人群的性教育内容以及不同文化程度人群对性教育内容的理解不同等原因，致使各层次学历人群均会发生人工流产行为。

2.3 职业分布 陈文慧等[10]研究结果显示，在所有接受人工流产的不同职业里，以公司职员、学生及服务员群体的所占比例最高，分别为22.95%、15.13%、13.85%。这与王燕明[7]研究结果相符，且职业为公司职员、学生及服务员的群体2012—2015年接受人工流产所占比例逐年上升。从职业分布上来说，职员群体的工作压力较大，而一旦意外妊娠，很可能面临无法升迁、调岗甚至被变相辞退的风险，这就会导致该群体被迫选择人工流产。而对于学生群体来说，一旦意外妊娠，尤其是未婚先孕，这是绝大多数的个人和家庭都不能接受的结果，同时学生及其伴侣往往缺乏抚养子女的经济能力和心理准备，即使对其身心健康会造成巨大的影响，也往往会选择人工流产。

2.4 婚姻分布 吕英璞等[8]研究显示，2010—2015年我国人工流产中未婚女性群体的比例呈逐年上升趋势，且2015年接受人工流产的未婚群体已超过已婚群体，这与王燕明[7]研究结果相同。而一项国外研究显示，2010—2014年全球73%的接受人工流产者为已婚女性[3]。还有研究结果显示，在接受重复人工流产的群体中，未婚青年女性群体所占比例为21.3%[11]。有报道称，未婚女性在接受人工流产后出现的并发症情况比已婚女性更为严重[12]。从婚姻分布上来看，国内外的未婚、已婚群体在接受人工流产的比例存在差异，我国未婚群体接受人工流产的比例较高，而国外却恰恰相反，与此同时我国未婚群体发生人工流产行为的比例已呈现增多趋势。

2.5 生育史分布 我国有学者研究发现，部分城市（如北京、南京等）地区，接受人工流产群体中无生育史的女性比例极高，约占72.1%，同时20岁以下妊娠群体中首次接受人工流产的比例达18.2%[13]。而Chae等[14]研究发现，有过生育史的女性群体出现重复人工流产的风险较高，且风险随生育次数的增多而增加。从生育史分布上来看，我国多数接受人工流产的女性为未育群体，这一结果与国外研究结果明显不同。

影响人工流产行为的单一因素还有很多，如家庭成长管理类型、女性经济条件、男方一般情况、对生殖健康的认知等，由于各项研究调查自行设计问卷，无确切统一规范，有待进一步规范化调查及探讨研究的方向。

3 人工流产行为的多因素分析汇总

目前人工流产行为的多因素分析是从社会人口学、个人生活规律及生殖健康认知等角度把个人层面、家庭层面及人际层面等因素纳入模型中进行分析。

有学者采用Logistic回归分析显示，首次性行为未采取避孕、与多个伴侣发生性行为、被迫性行为、随意性行为、商业性行为以及最近一次性接触未使用避孕措施均是反复人工流产的主要危险因素[11]。Ples等[15]研究显示，20~30岁、城市居住、已婚、无业、家庭收入低均是人工流产行为的高危因素。Lentiro等[16]通过多因素研究分析发现，农村居住、未接受过生殖健康教育、饮酒均是人工流产发生的独立危险因素。Alemayehu等[17]研究显示，年龄大、文化程度低、月收入水平低、新婚（结婚1~2年内）和流产后再次妊娠间隔时间短均为重复人工流产的相关危险因素。我国研究者采用多因素二元Logistic回归分析显示，年龄大、首次性生活年龄早、女性朋友有人工流产史比例高是重复人工流产的主要危险因素[18]。胡瑞华等[19]研究显示，个人层面多因素分析显示，有吸烟史、文化程度低、月收入低、性经验年限长均是重复人工流产的重要危险因素；个人层面和人际层面多因素分析显示，性经验年限长、童年家庭不完整和同性好友人工流产次数多均是影响女性重复人工流产的重要危险因素。多数研究分析显示，各群体缺乏避孕知识、对生殖健康认知能力差等造成非意愿妊娠的发生，这些因素也均成为非意愿妊娠群体人工流产的重要危险因素。

从各项研究分析结果来看，在多因素分析上结论大同小异，但多因素分析也受各调查者收集不同因素资料并汇总分析的限制，有待进一步规范化及深入研究。

4 人工流产的原因

目前接受人工流产的群体可划分为有计划妊娠群体和非计划妊娠群体。

从计划妊娠的女性群体上来看，部分女性会因胚胎因素、母体自身因素等原因出现自然流产或胎停育现象，致使不得已接受人工流产术。母体因素包括夫妻染色体异常、生殖道解剖异常、瘢痕子宫、自身免疫因素、内分泌异常、合并严重心肺疾病等；胚胎因素包括胚胎染色体异常和母胎间妊娠免疫耐受失衡等多种因素。

对于非计划妊娠的女性群体来说，人工流产术是其意外妊娠的补救措施。从未婚群体角度上来看，随着人们对性行为的观念逐步转变，婚前性行为的发生率不断攀升，且年龄提前，导致非计划妊娠比例升高，而由于该群体无婚姻的根基支持，绝大多数妊娠女性最终以接受人工流产为结局。国外有报道显示，13~15岁发生首次性行为的比例高达40.3%，且未采取避孕措施比例占74.8%[9]。刘妤等[20]研究显示，我国15~24岁的未婚群体中22.4%有过性行为，其中女性所占比例为19.2%。而已婚群体在出现非计划妊娠的思想上并没有未婚群体的负担重，故更易轻视避孕的必要性，致使妊娠后部分群体自愿接受人工流产。而无论未婚、已婚，造成非计划妊娠女性群体结局的主要原因为：未避孕、未坚持避孕和避孕失败。未避孕、未坚持避孕的原因可能与避孕知识欠缺、个人思想上的疏忽、心存侥幸心理及嫌麻烦有关；避孕失败的原因可能与安全期避孕失败、避孕套避孕失败、口服紧急避孕药避孕失败、口服（长效、短效）避孕药避孕失败、宫内节育器避孕失败及其他（如体外排精法避孕失败）等有关。Wang等[21]研究显示，避孕失败是人工流产的主要原因，但其发生率已从51.3%下降到42.4%，而人工流产前未采取避孕措施的女性比例已从30.9%上升到41.2%。这与王燕明[7]研究结果相似，在所有接受人工流产的群体中，由避孕失败导致的人群占比最高、约为60.73%，其中采取体外排精和安全期方式是避孕失败的主要原因，且未避孕群体中因心存侥幸心理导致人工流产的比例逐年升高。

5 不同群体的生殖健康教育

目前我国人民获取生殖健康知识的途径有学校、医院、卫生健康部门、书刊杂志、网络、新媒体、电视、朋友等方式。有研究显示，多数人主要获取相关知识的途径是网络、媒体[7]。网络途径虽方便易得，但可能让一些有误信息混淆人们的正确观念，导致选择和应用错误的避孕方法，发生意外妊娠，故针对不同群体应给予重点生殖健康知识宣教。人工流产后，对非意愿妊娠女性进行专业的科学指导及宣教，使其立即选择高效可逆避孕措施，可有效降低意外妊娠和重复人工流产的发生[22]。

生殖健康教育并不是仅针对女性，男性伴侣在避孕的落实上同样起着至关重要的作用，应积极倡导男性的参与并加强其责任感。朱肖等[23]研究发现，男性对参与生殖健康的态度较为积极，但对生殖健康知识的认知水平较低，且避孕行为有待改善，这导致男性的有效参与度普遍不高。

5.1 健康宣教 我国目前已将性健康教育纳入中小学教育大纲，部分城市已对小学生开设生理卫生课，而人生中首先接触到的生理卫生知识也应该是在学校开始的，这也是人们对生殖健康知识的初步认识。徐晓莉等[24]研究显示，仅有48.17%的中小学生了解生殖健康知识，且女生认知率明显高于男生，青少年对谈恋爱、婚前性行为等持宽容态度。可以看出即便在中小学阶段开设了性教育知识课程，但还是会因教育形式欠妥、学生自身理解力差等原因导致认知效率偏低。所以，应根据不同青少年群体的需求特点开展具有针对性的、较全面的科学生殖健康知识教育，并探索新型教育方式。

而对于已经踏出校门的青年群体及社会人群来说，在出现非意愿妊娠前开展预防性生殖健康知识教育同样至关重要。张清宇等[25]研究显示，目前青年人对有关生殖健康知识的需求度高，但由于生殖健康服务中可能存在宣传力度不足、保健服务投入较少等原因使得对咨询服务的利用率相对较低。所以，对于不同群体给予适宜的生殖健康知识教育，如开展生殖健康社会大讲堂、企业内部的卫生健康教育管理、加强相关服务机构的能力建设等，皆能减少意外妊娠，降低人工流产率，维护女性生殖健康。

5.2 流产后关爱（PAC） PAC服务模式，又称流产后计划生育优质服务，是指对接受人工流产的患者以一对一指导和集体宣教的标准化方式进行服务，对人工流产后女性群体普及科学避孕方法及生殖健康知识，使其快速落实，避免或减少非意愿妊娠及重复人工流产的发生[26]。

有研究表明，开展PAC服务可有效提高避孕药具的使用率，从而降低意外妊娠率和重复人工流产率，改善人工流产后女性的生殖健康[27]。Roe等[28]研究发现，虽然已对人工流产后女性开展PAC服务，但目前仍存在许多女性在避孕选择上无法获得全方位的指导与帮助，这与PAC模式的运作和相关政策等有关，需要探索新形式、新方法，进一步提高人工流产后避孕药具的全面可用性。

6 结论与建议

我国目前人工流产率及重复人工流产率仍处于较高水平。性行为及人工流产比例已呈现低龄化逐年增长趋势。文化程度不是独立影响因素。人们在避孕方式的选择上应用长效可逆避孕措施的落实率低，且未避孕群体比例高。男性在生殖健康中的有效参与度低。预防性生殖健康教育的精准开展可有效减少意外妊娠的发生，降低人工流产率。人工流产后的PAC服务可以使重复人工流产率有效减少。

依据各群体现状开展适宜的生殖健康教育，切实做到让各群体“能听懂、能理解、能落实”。依据高危因素制定适合不同高危群体的教育内容，并丰富教育形式，进一步探索新模式PAC服务。让男性伴侣参与到维护女性生殖健康的队伍中，以提高效果，进一步减少非意愿妊娠人工流产及重复人工流产的发生率。