彭建中教授治肾病之通腑排毒法

耿贤华 彭 越 彭建中

慢性肾病[1]包括现代医学所认为的各种原因导致的慢性肾损害性疾病，如：慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、肾功能不全、肾功能衰竭、尿毒症等。此类疾病属难治性疾病，现代医学尚无特效疗法。彭建中教授深得三代御医之后赵绍琴先生之真传，从事中医临床40多年，学验俱丰，擅长以中医药治疗各种慢性肾病，疗效显著。彭教授认为慢性肾病的病机为热郁血分、络脉瘀阻，或湿热伤血、络脉瘀阻，并确立以凉血化瘀为主，以疏风胜湿、疏调三焦、通腑排毒、分消水湿、益气培元为辅，以大法指导下的随证治之法为佐，结合饮食调控和运动锻炼的全方位综合治疗之法，取得了良好疗效。吾等有幸侍诊彭教授，得彭教授亲传，今将通腑排毒法浅析如下。

1 通腑排毒法的确立

各种慢性肾病持续进展的最终结局是慢性肾衰竭。慢性肾衰竭是由于慢性肾病引起的肾功能下降，体内代谢物的潴留和水、电解质、酸碱代谢紊乱，造成乏力、神疲、腰酸、纳差、失眠、浮肿、尿少、口中尿味、高血压、贫血等一系列症状和体征。其最终阶段就是尿毒症，是由于代谢产物不能充分排除而在体内蓄积，对人体引起毒害出现的症状和体征，除上述表现外还有心、肺、消化道、神经、肌肉、皮肤、血液等系统，表现出头晕、恶心、呕吐、面色黧黑、烦躁不安、皮肤瘙痒等全身性的中毒症状。现代医学主要通过血液透析、腹膜透析、肾移植的方法来治疗，取得了较好的临床疗效，但也有费用高、不方便、后续性治疗及不同程度的毒副作用等不足。

慢性肾衰竭属于中医学“关格”[2]范畴，多数医家认为是由脾肾阳虚或浊壅三焦所致，常以健脾补肾、祛湿化浊之法治之，疗效常不能令人满意。《说文解字》说：“毒，厚也”，是高度聚集的意思。尿毒症就是肾不能产生尿液，体内代谢产物聚集产生毒素而引起的毒害。彭建中教授对慢性肾病研究透彻，多有心得。彭教授认为慢性肾病的病机为热郁血分、络脉瘀阻，或湿热伤血、络脉瘀阻，慢性肾衰竭则是血中郁热或湿热盛极化毒充斥血脉、蓄于胃肠、泛溢肌肤、溢于三焦等而表现出的症状，尿毒症则是慢性肾衰竭严重阶段体内毒素高度蓄积引起的全身性中毒症状。彭教授在慢性肾病凉血化瘀法、疏风胜湿法、疏调三焦法等治疗大法的基础上，根据毒素的产生机制、毒素的性质以及临床症状专门制定了解毒、排毒之法，包括清热解毒法、凉血解毒法、利湿解毒法、燥湿解毒法、泻火解毒法、泻下排毒法等，统称通腑排毒法。

2 通腑排毒法的选药

慢性肾病的后期阶段，“毒”的症状逐渐表现出来。治疗上在根据根本病机确立的大法指导下，针对“毒”的症状选用解毒类药物的对症治疗也是十分必要的；或在慢性肾病的早中期，根据病情给予解毒、排毒治疗，亦可达到延缓病情发展的目的。通腑排毒法是清热解毒、凉血解毒、利湿解毒、燥湿解毒、泻火解毒、泻下排毒等解毒排毒法的统称，其用药是在大法的指导下，根据病情中湿、热、郁、瘀之偏盛，选取具有相应解毒作用的中药予以配伍。下面选取几味常用的具有解毒作用的药物分析。

连翘，味苦，性凉，入心、肝、胆经。有清热解毒、散结消肿之功，治湿热、斑疹、痈疡肿毒、小便淋闭，素有“疮家圣药”之美誉。《本草经疏》曰：“连翘……《本经》虽云味苦平无毒，平应作辛……痈肿恶疮，无非营气壅遏，卫气郁滞而成，清凉以除瘀热，芬芳轻扬以散郁结，则营卫通和而疮肿消矣。”[3]其除瘀热而散郁结，疏通之能，非只清热，亦散郁结。散郁结以泄化络脉之热，与慢性肾病热郁血分、络脉瘀阻之病机甚是合拍，故凡瘀热、郁热、郁结致肾病可选用。文献中也有用单味连翘治疗肾炎的临床报道：用连翘18 g煎服，据病情连用5～10 d，忌盐、辣。治疗后浮肿大部分消退，血压显著下降，尿蛋白、颗粒管型及红白细胞75%的患者转阴。

紫花地丁，味苦、辛，性寒，归心、肝经。有清热解毒、凉血消肿之功，治疔疮、痈肿、瘰疬等。苏医《中草药手册》云其：“治一切化脓性感染……肾炎、膀胱炎”。其性味寒以清热，苦能涌泄，辛可宣散，归经心肝，又入血分，故能清热解毒、凉血、消痈散结。对慢性肾病之热郁血分、湿热伤血皆宜，尤适络脉瘀阻兼热急化毒之症。现代药理研究亦证明其有明显的抗炎及抗菌作用、抗凝血作用、抗病毒作用、抗氧化作用等。

大黄，味苦，性寒，入胃、大肠、肝经。在疏调三焦法已有论述，但其泻下热毒之功甚强，具有不可替代性，另选用作用相兼性药物亦是师门特色之一，故再述之。慢性肾病后期，血分热毒溢于胃肠，以大黄泻之，即泻除胃肠聚积之热毒，又导血分之热毒自肠道排出，自可减轻热甚化毒之势。《药征》曰：“大黄主通利结毒也，故能治胸满、腹满、腹痛及便闭，小便不利”，既有通利之性，又善解疮疡热毒。赵绍琴先生认为，“凡湿热蕴毒，深入血分……都可以用泻火解毒。”[4]大黄既有解毒之功，又有排毒之能，且能入血分破一切瘀血，与慢性肾病之病机相合，与肾病后期“毒”证相吻，故选为泻下排毒之代表。

土茯苓，味甘、淡，性平，归肝、肾经。具解毒除湿、通利关节之功，能治梅毒、淋浊、疔疮、痈肿诸疾。《本草正义》云其：“利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”，其入络祛湿热解毒之能与慢性肾病湿热伤血、络脉瘀阻之病机相和，可除络脉湿热之毒，能有效辅助凉血化瘀、疏风胜湿等大法，既是对症治疗之法，又是从根本针对病机治疗之法。有报道以此单味药治疗急慢性肾炎：每日3两，水煎，分3次服。服后小便增加，退肿作用效好。也有用于治疗肾盂肾炎、肾结核的报道。

黄连，味苦，性寒，入心、肝、胃、大肠经。具泻火、燥湿、解毒、杀虫之功。可治时行热毒、伤寒、热盛心烦、痞满呕逆、热泻腹痛、咽喉肿痛、痈疽疮毒、湿疹等。慢性肾病之因为郁热或湿热之邪入于血分，久则化毒伤及肾络与疮疡无异，经曰诸痛痒疮皆属于心，故以黄连之苦寒入心与胞络，以解络脉之热毒。《本草经百种录》曰：“凡药能去湿者必增热，能除热者，必不能去湿，唯黄连能以苦燥湿，以寒除热，一举两得”，尤益于湿热所化之毒也。

具有解毒、排毒作用的药物尚有很多，如：金银花、蒲公英、白花蛇舌草、玄参、野菊花、凤尾草、蚤休、白头翁、苦参、鱼腥草等，临证中根据病情在大法指导下运用，能显著提高诊疗效果。

3 通腑排毒法的运用

慢性肾病的病机为热郁血分、络脉瘀阻，或湿热伤血、络脉瘀阻，郁热、湿热是重要的致病因素。郁热或湿热之邪，伏于血中久蓄化毒，随着邪毒愈盛病情日益加重。 通腑排毒法根据邪毒性质及程度选用清热解毒、凉血解毒、泻下解毒、利湿解毒等中药，在大法治疗的指导下进行解毒、排毒治疗，在慢性肾病治疗中可发挥重要作用。

乏力、贫血是慢性肾病的常见症状。尤其在肾功能衰竭期贫血症状更为明显，此为邪毒壅盛所致。邪毒充溢血脉，则血气不行；损伤脏腑，则新血不生，此时当以祛毒为先，勿进滋补之剂。祛毒之法不外消解、外排，清热解毒、凉血解毒乃消解之法，利湿排毒、泻下排毒是外排之法。以此配合凉血化瘀、疏风胜湿等大法，邪毒消减则贫血恢复，气力自长。

恶心、呕吐在慢性肾病的症状中十分常见，在非肾功能衰竭阶段多为湿热壅滞胃肠，芳化消导即可；在肾功能衰竭阶段则为血分郁热、湿热之邪盛极化毒，溢于三焦，浊气上逆所致，宜泻下排毒、通腑泄浊，以降逆气、排浊毒。此时调理三焦之法亦尤当重视，三焦畅通无滞毒之所，使溢于三焦之毒旋即宣泄而出。三焦畅通则全身气血通畅，血分之毒自然易解、易排。由此观之，通腑排毒法与疏调三焦法有异曲同工之妙，亦是肾病诊治中无法分割的密切结合。

皮肤瘙痒在慢性肾病中也比较常见。多为邪毒蕴郁血分，血分有热[5]，泛溢肌肤所致，其治疗当在大法上结合解毒、排毒之品，配合疏风止痒之药。彭师常以白鲜皮、地肤子、重楼为止痒对药，在凉血化瘀、疏风胜湿、通腑排毒的基础上加入，常可收到较好疗效。

血肌酐、尿素氮是肾功能检查的重要指标，可反映邪毒蓄积的变化。在慢性肾病中，由于肾功能下降，血液中代谢产物的积聚，导致血肌酐、尿素氮等毒性物质的增高。血肌酐、尿素氮的增高是郁热、湿热伤血的标志，居高不降则是邪热盛极化毒的征兆。此时解毒、排毒之法是开门逐贼之法，必须结合凉血化瘀、疏调三焦等大法方可从根治疗。

4 验案举例

李某某，男，30岁，湿热腰痛。

一诊：2019年6月18日，腰痛2个月，伴两小腿胀痛略肿。腰部酸沉胀痛，弯腰加重，血尿酸472.4 μmol/L，同型半胱氨酸20 μmol/L，舌红胖苔薄腻，脉弦滑。诊断：湿热腰痛，证属湿热伤血，络脉蓄毒。治疗应采用凉血利湿，通腑排毒之法。处方：荆芥6 g，防风6 g，白芷6 g，独活6 g，生地榆10 g，槐花10 g，丹参10 g，赤芍10 g，大黄6 g，冬瓜皮30 g，土茯苓40 g，紫花地丁20 g，金银花10 g，水红花子9 g，鸡内金10 g，焦三仙各10 g，桑枝30 g，丝瓜络10 g。水煎温服，每日1剂，10剂。嘱：忌食高蛋白、高脂、高糖食物，适当锻炼。

二诊：2019年6月28日，服用前方10剂，现腰已无痛感，仍略僵硬，小腿肿胀消失，皮肤皱褶明显。今查尿酸417.8 μmol/L，同型半胱氨酸12 μmol/L，舌淡胖苔薄白，脉略滑。化验结果尿酸已经正常，舌淡胖苔薄示湿热已去大部，舌无红胖示湿热之毒亦减。脉仍有滑相乃湿热未净，继以前法，加连翘10 g续服10剂。

按：“腰者，肾之腑”，此患者因腰痛来诊，检查时发现两小腿肿胀，肾功能示尿酸略高，其他肾功指标无异常，既往无肾病史，据其症状舌脉诊断为湿热腰痛。尿酸增高系肾排泄功能下降，代谢产物聚集化毒伤血所致，舌红胖脉弦滑亦示湿热伤血分之征。本案患者青壮之年，素来体质欠佳，失于锻炼，饮食不节，湿自内生，郁久化热，湿热蕴毒伤血，络脉瘀阻，不通则痛。故宗彭师治肾之法，予以凉血疏风胜湿之法，并重用通腑排毒之品。药后佳效，说明诊断明确，用药合拍，亦印证了通腑排毒法结合其他之法治疗慢性肾病蓄毒的良好疗效。

5 小结

在慢性肾病的肾功能衰竭期，毒邪泛滥，或壅滞胃肠、或充溢血脉、或泛溢肌肤、或充斥三焦、或诸端并见。随着邪毒炽盛病情日益加重，甚则危重，此时可结合透析疗法排出毒素，稳定后以中医药为主。在凉血化瘀、疏风胜湿、疏调三焦等大法的基础上施以通腑排毒法，可使毒素排出病情减轻。防患于未然亦十分重要，在慢性肾病的蕴毒初期或为化毒之前，给予适当剂量的解毒、排毒类药物及时清除体内毒素，防止病情发展是十分有效的，并且有利有肾病的恢复。