孙康泰教授治疗失眠的经验*

蓝燕红 孙庆凯

孙康泰，主任中医师，广东省名中医，1997年担任全国第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2019年被选为广东省名中医传承工作室指导老师。从事临床医疗工作50余年，在临床中认真研读经典书籍，善于运用经方、验方治病，处方灵活，用药谨慎，在伤寒、温病、妇儿科、老年病等方面积累了丰富的临床经验。笔者在名中医工作室建设期间跟随孙教授学习，对于老师诊治失眠的经验有所体会，现将其介绍如下。

1 主张从心肝论治失眠

失眠是由于心神失养或不安而引起经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证[1]。轻者入睡困难、睡眠较浅、容易早醒，重者彻夜不眠，严重影响到患者的学习、生活和工作。孙教授认为失眠是“神”失所养，是大脑的功能失调引起身体失调的表现，即人的气血阴阳不协调，大多由情绪失调引起的。而精血是人精神活动的物质基础，若人的精血旺盛，则思维敏捷，反之精血不足，则思维迟钝[2]。故失眠与精血不足密切相关。失眠病位在心，与肝关系最为密切。心主血脉，肝主藏血，均参与精血的生成和运行。心藏神，肝藏魂，魂乃神之变，心肝两脏与“神”的关系最密切。《素问·六节藏象论》曰：“气和而生，津液相成，神乃自生。”孙老师认为失眠的病理基础是精血不足，由于精血不足，特别是心肝阴虚后，心肝都易生热，心有心火，肝有相火，心肝火旺易导致神魂不安，就是阳不入阴而引起失眠。致病的主要因素为情志所伤，心主神明，肝主情志，故调节情志又以调治心肝为主。临证时一定要在弄清失眠病因病机特点的基础上，再灵活地运用经方，才能取得确切的疗效。

2 临症用药 以辨证为主

孙教授对失眠进行辨证治疗时，首先辨脏腑虚实，弄清其阴阳气血的情况，再行处方用药，处方中的配伍，紧凑适当，君臣佐使排列有序，药物的用量，孰轻孰重，均有适度，充分体现出处方的立法原则。失眠一证，临床多伴见多梦、健忘、心烦、焦虑等症，尤其病程长久者，更是寒热虚实，错综复杂[3]。故失眠不仅病程较长，临床变证也较多，虚证以心肝阴虚、心脾两虚较常见，实证以肝气郁结、痰火内扰为多见。临床上多为虚实夹杂证。孙教授常运用益气养阴，益气补血、疏肝解郁、清泄肝火、清热化痰、平肝潜阳等治疗方法，使气血阴阳调和，失眠自然而愈。对于孙教授诊治失眠的案例，常见证型总结如下。

2.1 心肝阴虚型症状：入睡困难，心悸，头晕，疲乏，口干，大便偏干，舌边红苔薄黄，脉弦细。治法：益气养阴，养心安神。处方：生脉散合麦枣汤或酸枣仁汤加减：太子参15 g，麦冬15 g，白芍15 g，合欢皮30 g，郁金12 g，小麦30 g，酸枣仁15 g，焦栀子10 g，五味子5 g，甘草5 g，龙骨(先煎)30 g，牡蛎(先煎)30 g。生脉散补心肺气，能益气养阴，麦枣汤养心安神，合用能缓解患者神经紧张，起镇静安眠之效。太子参性平，有益气生津、补脾润肺之功，若阴虚明显者可用北沙参滋阴清热，气虚明显可用党参补气健脾，白芍、麦冬加强养阴清热之效，合欢皮、郁金柔肝解郁安神，喜用酸枣仁代替大枣配伍小麦，孙教授称为“麦枣汤”，取甘麦大枣汤之意，加强安眠效果，也可避免大枣过于补血而助湿生热，焦栀子清热安神，五味子敛阴安神，甘草益气和中，龙骨、牡蛎平肝潜阳、镇静安神。心烦属肝阴虚火旺者，多用酸枣仁汤滋阴清热安神；月经量少属肝肾阴虚者，加女贞子、墨旱莲补肝肾；心悸属心阳虚者加桂枝温通心阳，组成桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳，潜镇心神。

2.2 心脾两虚型症状：心悸难眠，梦多纷扰，时寐时醒，头晕肢倦，记忆力差，食欲欠佳，大便溏，舌淡苔薄白，脉细弱。治法：益气健脾，宁心安神。处方：归脾汤加减：党参15 g，白术15 g，茯神15 g，龙眼肉15 g，酸枣仁15 g，石菖蒲10 g，天麻10 g，远志10 g，当归10 g，炙甘草5 g。归脾汤是补生气血的方剂，也是补脾养心的方剂[4]。党参、白术益气健脾，龙眼肉、茯神补心健脾安神，酸枣仁养肝宁心安神，石菖蒲开窍宁神，天麻性微温，平肝熄风，也有安神助眠的作用，远志交通心肾，当归补血活血，可使气血顺畅、阴阳调和，炙甘草补中益气。气虚者加黄芪补脾益气；血虚较甚者加熟地黄、白芍补血养阴；痰湿重者加法半夏、厚朴健脾理气化痰；自汗属心脾气虚者加煅牡蛎、煅龙骨敛汗，重镇安神；肌肉酸软属肾虚有湿者加桑寄生补肾祛湿。

2.3 肝气郁结型症状：夜间辗转难眠，情绪抑郁，心烦，胸闷，多梦，早醒，口苦口干，大便不畅，舌边红苔薄黄，脉弦。治法：疏肝解郁，镇静安神。处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡10 g，牡蛎(先煎)30 g，龙骨(先煎)30 g，白芍15 g，女贞子15 g，夜交藤30 g，枳壳10 g，天麻10 g，钩藤(后下)15 g，合欢皮30 g，甘草5 g。柴胡疏肝解郁，牡蛎、龙骨平肝潜阳、重镇安神，白芍、女贞子补养肝肾，夜交藤养心安神，枳壳理气宽中，天麻、钩藤清热平肝、息风安神，合欢皮解郁安神，甘草调和诸药。头晕头痛属肝火旺者加石决明平肝潜阳，夜惊多梦属肝经风热者加蝉蜕、僵蚕息风安神。

2.4 痰火内扰型症状：彻夜难眠，心情烦躁，头痛头昏，胸肋胀痛，口苦，大便干结，舌红苔黄腻，脉弦数。治法：清热化痰，平肝安神。处方：温胆汤加减：竹茹15 g，法半夏12 g，茯苓15 g，枳壳10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，青皮10 g，合欢皮15 g，夏枯草15 g，栀子10 g，夜交藤30 g，珍珠母(先煎)30 g、甘草5 g。竹茹、法半夏清热化痰降逆，茯苓健脾化痰，枳壳理气化痰和胃，石菖蒲化湿和胃，郁金、青皮理气解郁，合欢皮解郁安神，夏枯草清泄肝火，栀子清心除烦，夜交藤养肝宁心安神，珍珠母镇心平肝、安神除烦，甘草益脾和中、调和诸药。口苦明显者，多考虑为中焦湿热，可加黄连清热利湿；心烦难眠者，属心肝火旺，加苦参泻火除烦。

3 用药灵活 善于化裁

孙教授治疗失眠，在确定证型运用经方的基础上，处方用药常随患者的病情而灵活运用。例如在用生牡蛎、生龙骨镇静安神基础上，若见阴血亏虚致心悸失眠，常配以夜交藤、合欢皮、酸枣仁、柏子仁、五味子滋养阴血，宁心安神；若见气滞血瘀引起的胸闷心悸失眠，加石菖蒲、郁金行气解郁，百合、丹参滋阴活血，清心除烦；若见肝火上犯头部，致头痛头晕、烦躁不眠者，常配合钩藤、天麻、栀子、夏枯草等清肝泻火、息风止痛；若见肝风内动夹痰致睡眠不安，多梦扰神者，常配合蝉蜕、僵蚕清热化痰，平肝息风安神。

对于重镇安神类药物，运用时也要有所侧重。孙教授临床上最常用生牡蛎、生龙骨治疗失眠，生龙骨质重，能平肝潜阳、镇静安神；生牡蛎体沉，善敛阴潜阳。龙骨入肝能安魂，牡蛎入肺能强魄，魂魄安强，精神自足。二药合用，相互促进，确有镇静安眠之功[5]。多用于治疗阴虚阳亢引起的心烦、惊悸、失眠等症。考虑到生牡蛎、生龙骨性微寒，对胃刺激较弱，故临床见心神不宁、心悸、失眠时作为首先用药。若自汗、便溏者，则改用煅牡蛎、煅龙骨，不仅能镇静安神，还能敛汗固精；若见头痛头晕明显，属肝阳上亢者则选用石决明、磁石平肝潜阳，重镇安神；若见烦躁明显者，属心肝火旺者则选用龙齿、珍珠母镇心平肝，安神除烦。

4 验案举例

验案1张某，女，39岁，患者于2019年6月5日来中医特需门诊求治。据述其失眠10余年，经常难于入眠，夜间大约能睡3 h，晨起疲倦乏力，头昏胀痛，近半月来失眠加重，自觉心情郁闷，心烦难眠，有时彻夜不眠，最多睡1～2 h，晨起头痛头晕，左侧颞部胀痛为主，肢体困倦，胃纳欠佳，口干，大便量少，排而不畅，舌暗红苔黄偏干，脉细弦。综合四诊，中医诊断：失眠，证属心肝阴虚并肝郁化热。治法：益气养阴，疏肝清热，镇静安神。予生脉散、酸枣仁汤、柴胡加龙骨牡蛎汤加减治之。处方：太子参15 g，柴胡10 g，白芍15 g，麦冬15 g，夜交藤30 g，郁金10，知母15 g，合欢皮30 g，天麻10 g，牡蛎(先煎)30 g，龙骨(先煎)30 g，酸枣仁15 g，五味子5 g，甘草5 g。7剂。嘱患者调节好情绪，避免过度忧虑。二诊：服药后情绪和睡眠有改善，头痛头晕也有缓解，大便较前顺畅，但睡眠时好时坏，仍多梦，舌暗红苔薄少，脉细、弦。守上方加钩藤(后下)15 g，蝉蜕10 g。7剂。三诊：夜间入睡快，能睡6～7 h，但自觉睡眠较浅，醒后自觉疲倦，胃纳一般，舌暗红苔薄白，脉细。继续二诊方去知母，加桑寄生15 g，茯神15 g。7剂。以后在此方基础上继续调理1个月，患者睡眠正常，诸症消失。

按：患者平时工作紧张，心情抑郁，长期失眠，耗伤气阴，肝为女子之先天，故肝先受累，后母病及子，心肝阴虚，阴虚阳亢而化火化风，出现头痛头晕，肝气郁结化热，扰乱心神，故见心烦、入睡困难。本案辨证为心肝阴虚并肝郁化热，予生脉散、酸枣仁汤、柴胡加龙骨牡蛎汤加减治之。方中太子参补气生津，柴胡、郁金疏肝解郁，麦冬、白芍、知母养阴清热除烦，夜交藤、合欢皮柔肝安神，天麻平肝息风，牡蛎、龙骨平肝潜阳、镇心安神，酸枣仁养肝宁心安神，五味子补心气安神，甘草益脾和中，调和诸药。二诊时考虑患者肝仍有余热未清，故治以前法，守上方加钩藤、蝉蜕清热安神，平肝息风。三诊时考虑患者日久肝阴虚损及脾肾，出现肢体疲倦乏力等不适，继续二诊方加桑寄生益肾强筋骨，茯神健脾宁心安神。诸药合用，使气血阴阳达到平衡，期间有开导患者调整好情绪。此案因情绪致病，关键在于调治心肝，并加以言语疏导。

验案2江某，男，42岁。患者于2019年7月31日来中医特需门诊求治。患者诉半年来因业务繁忙常出去应酬，渐出现夜间难以入睡，彻夜难眠，近半月来自觉头昏胸胀，心情烦燥，食后易恶心，口苦口干，大便干结，3 d一次，晨起吐少量黄黏痰，舌红苔黄腻，脉弦。综合四诊，中医诊断：失眠，证属痰火扰心。治法：清热化痰，宁心安神。予温胆汤加减治之。处方：法半夏15 g，竹茹12 g，茯苓15 g，枳壳10 g，橘红5 g，石菖蒲15 g，郁金10 g，黄连5 g，栀子10 g，夏枯草15 g，僵蚕10 g，蝉蜕10 g，甘草5 g。7剂。二诊：服药后能入睡，夜间能睡3～4 h，头昏减轻，心情好转，口苦口干减轻，大便通畅，1～2 d一次，仍诉早醒梦多，舌淡红苔薄黄，脉细弦。药已见效，故治以前法，守上方去黄连、栀子、夏枯草，加珍珠母30 g，天麻10 g，钩藤15 g。7剂。三诊：夜间睡眠时间增长，能睡5～6 h，无头昏，无痰，梦仍多，舌暗红苔薄少脉细。考虑患者痰火已清，阴精不足，故改治法，宜滋阴养血，补心安神，予天王补心丹加减。处方：生地黄20，天冬15 g，酸枣仁20 g，麦冬15 g，柏子仁10 g，远志10 g，玄参15 g，丹参15 g，太子参20 g，茯苓10 g，五味子10 g，百合10 g。14剂。嘱患者注意饮食作息规律。后1个月嘱患者继续服用天王补心丹以善后。

按：患者工作应酬时多熬夜，损伤肝阴，阴不制阳，肝阳偏亢化火，肝病及脾，运化失职，聚湿为痰，痰热内生，肝风夹痰热上扰蒙蔽清窍出现头昏失眠；痰火扰心，出现心烦胸闷、入睡困难；痰阻气机，气机不利，出现恶心、大便秘结。本案予法半夏、竹茹化痰降逆，茯苓健脾化痰，枳壳、橘红理气化痰，石菖蒲开窍祛痰，能开气郁、畅心神，郁金行气解郁、祛痰清心，黄连、栀子、夏枯草清心肝火，甘草和中缓急。诸药合用，起清热平肝、化痰降逆、清心安神之效，患者睡眠逐渐好转。二诊时患者痰火之势力减弱，去黄连、栀子、夏枯草，加珍珠母、天麻、钩藤，起镇静安神、平肝息风之功。三诊时患者痰火已清，肝气条达，阴精不足，故改治法，宜滋养肝阴、补心安神，予天王补心丹加减以善后。随访1个月，患者睡眠正常。此案治疗时注意抓住主要病机，先清热化痰开窍，后滋养阴精以善后，方能取得好的疗效。